Анафилактического шока

Анафилактический шок (от греческого «обратная защита») – это генерализованная стремительная аллергическая реакция, угрожающая жизни человека, поскольку может развиваться в течении  нескольких минут. Термин известен с 1902 года и впервые был описан у собак.

Данная патология возникает у мужчин и женщин, детей и стариков одинаково часто. Летальность при анафилактическом шоке составляет примерно 1% из всех пациентов.

Причины развития анафилактического шока

Анафилактический шок может возникать под действием множества факторов, будь то пища, лекарственные препараты или животные. Основные причины анафилактического шока:

 Что происходит в организме при шоке?

Патогенез заболевания достаточно сложный и состоит из трех последовательных стадий:

• иммунологическая
• патохимическая
• патофизиологическая

В основе патологии лежит контакт определенного аллергена с клетками иммунной системы, после которого выделяются специфические антитела (Ig G, Ig E). Эти антитела вызывают огромный выброс факторов воспалительного процесса (гистамин, гепарин, простагландины, лейкотриены и так далее). В дальнейшем факторы воспаления проникают во все органы и ткани, вызывая нарушение циркуляции и свертываемости крови в них вплоть до развития острой сердечной недостаточности и остановки сердца.

Обычно любая аллергическая реакция развивается только при повторном контакте с аллергеном. Анафилактический шок опасен тем, что может развиваться даже при первичном попадании аллергена в организм человека.

Симптомы анафилактического шока

Варианты течения заболевания:

• Злокачественное (молниеносное) – характеризуется очень быстрым развитием у больного острой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности, не смотря на проводимую терапию. Исход в 90% случаев – летальный.


• Затяжное – развивается при введении препаратов длительного действия (например, бициллин), поэтому интенсивную терапию и наблюдение за пациентом необходимо продлевать до нескольких дней.
• Абортивное – самый легкий вариант, состоянию пациента ничего не угрожает. Анафилактический шок легко купируется и не вызывает остаточных явлений.
• Рецидивирующее – характеризуется повторяющимися эпизодами данного состояния из-за того, что аллерген продолжает поступать в организм без ведома пациента.

В процессе развития симптомов болезни врачи выделяют три периода:

• Период предвестников

Вначале пациенты чувствуют общую слабость, головокружение, тошноту, головную боль, могут появляться высыпания на коже и слизистых оболочках в виде крапивницы (волдыри). Больной жалуется на ощущение тревоги, дискомфорта, нехватку воздуха, онемение лица и рук, ухудшение зрения и слуха.

• Период разгара

Характеризуется потерей сознания, падением артериального давления, общей бледностью, учащением пульса (тахикардией), шумным дыханием, цианозом губ и конечностей, холодным липким потом, прекращением выделения мочи или наоборот недержание мочи, зудом.

• Период выхода из шока

Может продолжаться в течение нескольких дней. У пациентов сохраняются слабость, головокружение, отсутствие аппетита.

Степени тяжести состояния

При легком течении

Предвестники при легкой форме шока обычно развиваются в течение 10-15 минут:

• кожный зуд, эритема, высыпания крапивницы
• чувство жара и жжения во всем теле
• если отекает гортань, то голос становится сиплым, вплоть до афонии
• отек Квинке различной локализации

На свои ощущения при легком анафилактическом шоке человек успевает пожаловаться окружающим:

• Ощущают головную боль, головокружение, боли в груди, снижение зрения, общую слабость, недостаток воздуха, страх смерти, шум в ушах, онемение языка, губ, пальцев рук, боли в пояснице, в животе.
• Отмечается цианотичность или бледность кожи лица.
• У некоторых людей может быть бронхоспазм — хрипы слышны на расстоянии, затрудненный выдох.
• В большинстве случаев возникают рвота, понос, боли в животе, непроизвольное мочеиспускание или акт дефекации.
• Но даже при этом больные теряют сознание.
• Давление резко снижено, нитевидный пульс, тоны сердца глухие, тахикардия

При среднетяжелом течении

Предвестники:

• Также как при легком течении общая слабость, головокружение, беспокойство, страх, рвота, боли в сердце, удушье, отек Квинке, крапивница, холодный липкий пот, цианоз губ, бледность кожных покровов, расширенные зрачки, непроизвольная дефекация и мочеиспускание.
• Часто —  тонические и клонические судороги, после чего наступает потеря сознания.
• Давление низкое или не определяется, тахикардия или брадикардия, пульс нитевидный, тоны сердца глухие.
• Редко — желудочно-кишечное, кровотечение из носа, маточное кровотечение.

Тяжелое течение

Стремительное развитие шока не дает больному успеть пожаловаться на свои ощущения, поскольку за несколько секунд происходит потеря сознания. Человек нуждается в мгновенной медицинской помощи иначе наступает внезапная смерть. У больного отмечается резкая бледность, пена изо рта, крупные капли пота на лбу, диффузный цианоз кожных покровов, зрачки расширяются, тонические и клонические судороги, дыхание свистящее с удлиненным выдохом, артериальное давление не определяется, тоны сердца не выслушиваются, пульс нитевидный, почти не прощупывается.

Существует 5 клинических форм патологии:

• Асфиктическая – при этой форме у пациентов преобладают симптомы дыхательной недостаточности и бронхоспазма (одышка, затруднение дыхания, осиплость голоса), зачастую развивается отек Квинке (отек гортани вплоть до полного прекращения дыхания);
• Абдоминальная – преобладающим симптомом является боль в животе, имитирующая симптомы острого аппендицита или прободной язвы желудка (за счет спазма гладкой мускулатуры кишечника), рвота, диарея;
• Церебральная – особенностью этой формы является развитие отека мозга и мозговых оболочек, проявляющееся в виде судорог, тошноты, рвоты, не приносящей облегчения, состоянием ступора или комы;
• Гемодинамическая – первым симптомом является боль в области сердца, напоминающая инфаркт миокарда и резкое падение артериального давления;
• Генерализованная (типичная) – встречается в большинстве случаев, включает в себя все общие проявления заболевания.

Диагностика анафилактического шока

Диагностику патологии необходимо проводить как можно быстрей, поэтому прогноз для жизни пациента во многом зависит от опыта врача. Анафилактический шок легко спутать с другими заболеваниями, главным фактором постановки диагноза является правильный сбор анамнеза!

• В общем анализе крови выявляются анемия (снижение числа эритроцитов), лейкоцитоз (повышение лейкоцитов) с эозинофилией (повышение эозинофилов).


• В биохимическом анализе крови определяется повышение печеночных ферментов (АСТ, АЛТ, ЩФ, билирубина), почечных проб (креатинина, мочевины).
• При обзорной рентгенографии грудной клетки выявляется интерстициальный отек легких.
• Иммуноферментный анализ используется для выявления специфических антител (Ig G, Ig E).
• Если пациент затрудняется ответить, после чего у него развилась аллергическая реакция, ему рекомендуется консультация аллерголога с проведением аллергологических проб.

Первая помощь доврачебная — алгоритм действий при анафилактическом шоке

• Уложить больного на ровную поверхность, приподнять ноги (например, подложить под них одеяло, свернутое валиком);
• Повернуть голову набок для препятствия аспирации рвотных масс, удалить зубные протезы изо рта;
• Обеспечить приток свежего воздуха в комнату (открыть окно, дверь);
• Провести мероприятия по прекращению поступления аллергена в организм пострадавшего – удалить жало с ядом, приложить к месту укуса или инъекции пакет со льдом, наложить давящую повязку выше места укуса и такое прочее.
• Прощупать пульс у больного: сначала на запястье, если он отсутствует, тогда на сонной или бедренной артериях. Если пульса нет, начинать проводить непрямой массаж сердца – сомкнуть руки в замок и положить на среднюю часть грудины, проводить ритмичные точки глубиной 4-5 см;
• Проверить наличие у пациента дыхания: посмотреть, есть ли движения грудной клетки, приложить зеркальце ко рту больного. Если дыхание отсутствует, рекомендуется начинать искусственное дыхание путем вдыхания в рот или нос пациента воздуха через салфетку или платок;
• Вызвать скорую помощь или самостоятельно транспортировать больного в ближайшую больницу.

Алгоритм неотложной помощи при анафилактическом шоке (медицинская помощь)

• Осуществление мониторинга витальных функций – измерение артериального давления и пульса, определение сатурации кислорода, электрокардиография.
• Обеспечение проходимости дыхательных путей – удаление изо рта рвотных масс, выведение нижней челюсти по тройному приему Сафара, интубация трахеи. При спазме голосовой щели или отеке Квинке рекомендовано проведение коникотомии (проводится в экстренных случаях врачом или фельдшером, суть манипуляции заключается в разрезе гортани между щитовидным и перстневидным хрящами для обеспечения притока воздуха) или трахеотомии (выполняется только в условиях лечебного учреждения, врач производит рассечение колец трахеи).
• Введение адреналина – 1 мл 0,1% раствор адреналина гидрохлорида разводится до 10 мл физ.раствором. Если есть непосредственное место введения аллергена (место укуса, инъекции), желательно обколоть его разведенным адреналином подкожно. Затем необходимо ввести 3-5 мл раствора внутривенно или сублингвально (под корень языка, так как он обильно кровоснабжается). Остальной раствор адреналина необходимо ввести в 200 мл физ.раствора и продолжить введение внутривенно капельно под контролем артериального давления.


• Введение глюкокортикостероидов (гормонов коры надпочечников) – в основном используется дексаметазон в дозировке 12-16 мг или преднизолон  в дозировке 90-12 мг.
• Введение антигистаминных препаратов – сначала инъекционно, затем переходят на таблетированные формы (димедрол, супрастин, тавегил).
• Ингаляция увлажненного 40% кислорода со скоростью 4-7 литров в минуту.
• При выраженной дыхательной недостаточности показано введение метилксантинов – 2,4% эуфиллин 5-10 мл.
• Вследствие перераспределения крови в организме и развития острой сосудистой недостаточности рекомендуется введение кристаллоидных (рингер, рингер-лактатный, плазмалит, стерофундин) и коллоидных (гелофузин, неоплазмажель) растворов.
• Для профилактики отека мозга и легких назначаются мочегонные препараты – фуросемид, торасемид, миннитол.
• Противосудоржные препараты при церебральной форме заболевания – 25% магния сульфат 10-15 мл, транквилизаторы (сибазон, реланиум, седуксен), 20% натрия оксибутират (ГОМК) 10 мл.

Последствия анафилактического шока

Любое заболевание не проходит бесследно, в том числе и анафилактический шок. После купирования сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности у больного могут сохраняться следующие симптомы:

• Заторможенность, вялость, слабость, боли в суставах, боли в мышцах, лихорадка, озноб, одышка, боли в сердце, а также боли в животе, рвота и тошнота.


• Длительная гипотензия (сниженное артериальное давление) – купируется продолжительным введением вазопрессоров: адреналин, мезатон, дофамин, норадреналин.
• Боль в сердце вследствие ишемии сердечной мышцы – рекомендуется введение нитратов (изокет, нитроглицерин), антигипоксантов (тиотриазолин, мексидол), кардиотрофиков (рибоксин, АТФ).
• Головная боль, снижение интеллектуальных функций из-за продолжительной гипоксии головного мозга – используются ноотропные препараты (пирацетам, цитиколин), вазоактивные вещества (кавинтон, гинко билоба, циннаризин);
• При появлении инфильтратов в месте укуса или инъекции показано местное лечение – гормональные мази (преднизолоновая, гидрокортизоновая), гели и мази с рассасывающим эффектом (гепариновая мазь, троксевазин, лиотон).

Иногда возникают поздние осложнения после анафилактического шока:

• гепатит, аллергический миокардит, неврит, гломерулонефрит, вестибулопатии, диффузное поражение нервной системы — что является причиной смерти больного.
• спустя 10-15 дней после шока могут возникнуть отек Квинке, рецидивирующая крапивница, развиться бронхиальная астма
• при повторных контактах с аллергенными лекарствами такие заболевания, как узелковый периартериит, системная красная волчанка.

Общие принципы профилактики анафилактического шока

Первичная профилактика шока

Она предусматривает предотвращения контакта человека с аллергеном:

• исключение вредных привычек (курение, наркомания, токсикомания);
• контроль над качественным производством лекарственных препаратов и медицинских изделий;
• борьба с загрязнением окружающей среды продуктами химического производства;
• запрет на использование некоторых пищевых добавок (тартразин, бисульфиты, агар-агар, глутамат);
• борьба с одновременным назначением большого количества лекарственных препаратов врачами.

Вторичная профилактика

Способствует ранней диагностике и своевременному лечению заболевания:

• своевременное лечение аллергических ринитов, атопических дерматитов, поллинозов, экземы;
• проведение аллергологических проб для выявления конкретного аллергена;
• тщательный сбор аллергологического анамнеза;
• указание непереносимых медицинских препаратов на титульном листе истории болезни или амбулаторной карты красной пастой;
• проведение проб на чувствительность перед в/в или в/м введением лекарств;
• наблюдение за пациентами после инъекции не менее получаса.

Третичная профилактика

Предотвращает рецидивирование заболевания:

• соблюдение правил личной гигиены
• частая уборка помещений для удаления домашней пыли, клещей, насекомых
• проветривание помещений
• удаление лишней мягкой мебели и игрушек из квартиры
• четкий контроль принимаемой пищи
• использование солнцезащитных очков или маски в период цветения растений

Как медики могут минимизировать риск возникновения шока у пациента?

Для профилактики анафилактического шока основным аспектом является тщательно собранный анамнез жизни и заболеваний пациента. Чтобы минимизировать риск его развития от приема медикаментов следует:

• Любые препараты назначать строго по показаниям, оптимальной дозировкой, учитывая переносимость, совместимость
•  Не вводить одновременно несколько лекарств, только один препарат. Убедившись в переносимости, можно назначать следующий
• Следует учитывать возраст пациента, поскольку суточные и разовые дозы сердечных, нейроплегических, седативных, гипотензивных средств лицам пожилого возраста необходимо снижать в 2 раза, чем дозы для пациентов среднего возраста
• При назначении нескольких лекарственных средств, сходных по фарм. действию и химсоставу, учитывать риск перекрестных аллергических реакций. К примеру, при непереносимости прометазина нельзя назначать антигистаминные-производные прометазина (дипразин и пипольфен), при аллергии на прокаин и анестезин — высок риск непереносимости сульфаниламидов.
• Пациентам с грибковыми заболеваниями опасно назначать пенициллиновые антибиотики, поскольку у грибков и пенициллина общность антигенных детерминант.
• Антибиотики обязательно назначать с учетом микробиологических исследований и определения чувствительности микроорганизмов
• Для растворителя антибиотиков лучше использовать физраствор или дистиллированную воду, поскольку прокаин часто приводит к аллергическим реакциям
• Оценивать функциональное состояние печени и почек
• Контролировать содержание лейкоцитов и эозинофилов в крови пациентов
• Перед началом лечения пациентам с высоким риском развития анафилактического шока, за 30 минут и за 3–5 дней до введения планируемого препарата, назначать антигистаминные препараты 2 и 3 поколения (Кларитин, Семпрекс, Телфаст), препараты кальция, по показаниям кортикостероиды.
• Чтобы была возможность наложить жгут выше места инъекции в случае развития шока, следует первую инъекцию медикамента (1/10 дозы, для антибиотиков менее 10.000 ЕД) вводить в верхнюю 1/3 плеча. При возникновении симптомов непереносимости наложить тугой жгут выше места введения лекарства до прекращения пульса ниже жгута, обколоть место инъекции раствором адреналина (9 мл физраствора с 1 мл 0,1% адреналина), приложить к области введения грелку с холодной водой или обложить льдом
• Процедурные кабинеты должны быть оснащены противошоковыми аптечками и иметь таблицы с перечнем медикаментов, дающих перекрестные аллергические реакции, с общими антигенными детерминантами
• Вблизи манипуляционных кабинетов не должно быть палаты больных с анафилактическим шоком, а также не размещать больных с шоком в анамнезе в палаты, где лежат больные, которым вводят те препараты, которые вызывают аллергию у первых.
• Во избежание возникновения феномена Артюса-Сахарова, место введения инъекции следует контролировать (зуд кожи, отек, покраснение, позже при повторных введениях медикаментов некроз кожи)
• Тем пацинетам, которые перенесли анафилактический шок при лечении в стационаре, при выписке на титульном листе истории болезни ставится красным карандашом отметка «лекарственная аллергия» или «анафилактический шок»
• После выписки пациентов с анафилактическим шоком на лекарства следует направлять к специалистам по месту жительства, где они будут находится на диспансерном учете и получать иммунокорригирующее и гипосенсибилизирующее лечение.

zdravotvet.ru

Причины анафилактического шока

Уже на ранних этапах применения антибиотика было установлено, что он может очень легко связываться с альбумином плазмы крови, образуя при этом полноценный антиген (пенициллин-альбуминовый комплекс), против которого в организме человека образуются специфические агрессивные антитела. Часто причиной анафилактического шока являются витамин В1( новокаин, стрептомицин, органопрепараты, ацетилсалициловая Кислота, йодиды. В последние годы описаны случаи анафилактического шока от АКТГ, кортизона, димедрола, ПАСК. Причиной анафилактического шока (иногда смертельного) нередко являются укусы пчел, ос, шершней у сенсибилизированных лиц. Тяжелый анафилактический шок нередко возникает у больных с резко выраженной холодовой аллергией. Такие больные страдают крапивницей, отеком Квинке при воздействии холодного воздуха или воды на кожу. Анафилактический шок у них может наступить при воздействии холодного воздуха или воды на большую поверхность тела (например, при купании в реке или море).

Анафилактический шок может развиться у больных с чрезвычайно высокой степенью аллергии даже при кожном диагностическом тестировании (например, с пенициллином) или во время пребывания в процедурной комнате, насыщенной парами пенициллина, витамина В₁ и других медикаментов, или при использовании шприцев из общего стерилизатора. Описаны редкие случаи анафилактического шока при специфической гипосенсибилизации больных бронхиальной астмой и поллинозом аллергенами из пыльцы растений и эпидермиса животных. Причиной этих осложнений всегда была небрежность медицинского персонала (чрезмерно большая доза аллергена).

Высокоаллергенные пищевые продукты (яйца, крабы, орехи, цитрусовые, рыба) могут вызвать тяжелый анафилактический шок у сенсибилизированных маленьких детей, особенно страдающих экссудативным диатезом.

Патогенез

Анафилактический шок — типичный пример общей химергической реакции, которая развивается при повторном введении специфического аллергена в сенсибилизированный организм. Ответственны за возникновение анафилактического шока агрессивные гуморальные кожносенсибилизирующие антитела (реагины), которые, соединяясь со специфическим аллергеном, вызывают тяжелую аллергическую реакцию. В результате этой реакции происходит очень быстрое освобождение гистамина.

Симптомы и признаки анафилактического шока

Первые симптомы появляются обычно в течение первых 20—30 минут после введения аллергена. Чем раньше возникают эти симптомы, тем тяжелее протекает анафилактический шок, тем хуже прогноз. Описаны случаи смертельного анафилактического шока, возникшего во время инъекции препарата.

Клиническая картина анафилактического шока может варьировать, но самым тяжелым и прогностически плохим симптомом является молниеносно наступающий сосудистый коллапс. Чаще вначале больной отмечает слабость, ощущение покалывания кожи в области лица, подошв, ладоней и грудной клетки. В дальнейшем клиническая картина развертывается очень быстро: усиливается ощущение слабости, которое сопровождается в некоторых случаях чувством страха и сдавления за грудиной; больной становится очень бледен, отмечаются обильный холодный пот, боли в животе, резкое падение артериального давления до нуля, слабый, частый пульс, непроизвольная дефекация и т. д.

Иногда у больных сразу появляется чувство заложенности в ушах, зуд всего тела и генерализованные уртикарные высыпания, симптомы конъюнктивита, ринорея, отек языка, век, ушей, астматическоесвистящее дыхание, а затем уже сосудистый коллапс и потеря сознания.

Описанные симптомы и степень их выраженности могут варьировать. Однако во всех случаях налицо тяжелейшее состояние больного, требующее оказания срочной и квалифицированной врачебной помощи.

АШ характеризуется бурной клинической картиной. Внезапно появляется ощущение давления, стеснения в груди, слабость, затрудненность дыхания. Чувство жара во всем теле, головная боль, головокружение. Тошнота, ухудшение зрения, заложенность ушей, парестезии, онемение языка, губ, конечностей, усиливающийся зуд кожи, особенно ладоней, крапивница и отек Квинке.

Больные беспокойны, испуганны. Дыхание шумное, свистящее, слышное на расстоянии. Как правило, быстро наступает ухудшение сердечно-сосудистой деятельности с резким падением артериального давления, частым нитевидным пульсом. Больной бледнеет, появляется цианоз, акроцианоз. Могут быть тяжелые расстройства микроциркуляции, а у больных ишемической болезнью сердца — коронарная недостаточность, что значительно отягощает клиническую картину.

Спазм гладкой мускулатуры, приводящий к бронхоспазму, и ангионевротический отек гортани обусловливают дыхательную недостаточность. Обструкция дыхательных путей с легочной гипертензией и повышенной проницаемостью сосудов может привести к отеку легких, психомоторному возбуждению, переходящему в адинамию, потерю сознания с непроизвольным мочеиспусканием и дефекацией. На ЭКГ выявляются различные нарушения ритма и проводимости, перегрузка правых отделов сердца, могут быть признаки коронарной недостаточности. При крайне тяжелом молниеносном шоке может наступить внезапная остановка сердца.

Каждый десятый случай АШ заканчивается летальным исходом.

В клинической картине АШ иногда оказывается ведущим какой-либо определенный синдром.

В зависимости от этого выделяются следующие формы АШ:

1. Типичный вариант.
2. Гемодинамический, при котором на первое место в клинической картине выходят признаки нарушения сердечно-сосудистой деятельности: боли в сердце, ухудшение сократительной способности миокарда, падение АД, нарушение ритма, расстройства микроциркуляции.
3. Асфиксический вариант, при котором преобладают явления острой дыхательной недостаточности, обусловленной отеком оболочки гортани, бронхов, легочных альвеол с явлениями бронхоспазма.
4. Церебральный вариант с преимущественными изменениями ЦНС, вызванными отеком мозга, с явлениями психомоторного возбуждения, нарушения сознания, судорог, эпилептического статуса, остановкой сердца и дыхания.
5. Абдоминальный вариант, при котором отек и геморрагии в органах брюшной полости с резкими болевыми проявлениями симулируют клинику острого живота.

Основные диагностические критерии

1. Аллергический анамнез (бронхиальная астма, полинозы, нейродермит, крапивница и другие проявления аллергии).
2. Контакт с аллергеном. АШ может развиваться на аллергены любого происхождения, чаще причиной являются лекарственные препараты. Реже наблюдается АШ на пищевые продукты, укусы насекомых и змей.
3. Быстрое развитие и тяжесть симптомов аллергической реакции.
4. Картина сосудистого коллапса, отека мозга, гортани, легких.

Лечение анафилактического шока

Необходима консультация невропатолога и гинеколога, так как возможны различные аллергические поражения нервной системы (энцефаломиелит, полирадикулоневрит) и гениталий, которые требуют энергичной неспецифической десенсибилизирующей терапии и наблюдения в клинике. В каждом лечебном учреждении и на вооружении врача скорой и неотложной помощи должен быть набор медикаментов, перечисленных выше.

Профилактика лекарственного анафилактического шока

В связи с тем что в настоящее время самой частой причиной анафилактического шока служат пенициллин и другие медикаменты, большую роль в профилактике этого тяжелого осложнения играет предупреждение лекарственной аллергии вообще. Лучшим методом профилактики различных аллергических реакций в клинике является назначение медикаментов парентерально только по строго обоснованным показаниям (например, витамин В₁₂ только при пернициозной анемии, ле-вомицетин — при брюшном тифе и т. д.).

Большую роль играет санпросветработа среди населения. Необходимо разъяснять, что медикаменты следует принимать только по назначению врача.

Временная инструкция по профилактике аллергии к лекарственным препаратам

Меры общего порядка.

1. Назначение лекарственных препаратов по более строгим медицинским показаниям.
2. Правильная организация работы медицинских сестер в процедурных кабинетах, на участках, в кабинетах специалистов, больницах и т. д.:
   а)  наличие отдельного инструментария (иглы, шприцы, стерилизаторы) для введения антибиотиков и других лекарственных препаратов;
   б)  отдельная стерилизация инструментов, бывших в соприкосновении с антибиотиками;
   в)  опрос больного перед инъекцией антибиотиков о бывших ранее осложнениях, связанных с их применением; о случаях выявления возникшей реакции сообщать врачу, который решает вопрос о продолжении   лечения.
3. Наибольшее количество опасных аллергических реакций возникает при парентеральном введении препаратов, поэтому терапию по возможности следует начинать с перорального их применения.
4. Больным с аллергическими заболеваниями назначать пенициллин только по витальным показаниям.

Меры профилактики в процессе лечения

1. Первую инъекцию препарата всегда следует производить в область предплечья для того, чтобы в случае необходимости можно было наложить жгут выше места инъекции, задержав этим дальнейшее всасывание препарата в кровоток, и наблюдать за реакцией больного в течение 15 минут.
2. Перед введением дюрантных препаратов пенициллина, особенно у лиц, ранее применявших этот препарат, рекомендуется сделать инъекцию 2000 ЕД пенициллина и только при отсутствии аллергии на обычный пенициллин можно приступить к лечению дюрантными препаратами.
3. В процессе лечения следует наблюдать за местом инъекций и при появлении местной гиперемии, отека и зуда отменить препарат.
4. Возникновение симптомов аллергии (кожные высыпания, повышение температуры, зуд век и ринорея) служит основанием для отмены препарата.
5. В процессе лечения больным следует производить клинический анализ крови не реже одного раза в 4—5 дней. Появление эозинофилии указывает на сенсибилизацию к препарату.

Необходимо знать, что предложенные в настоящее время непрямые методы диагностики лекарственной аллергии (базофильный тест Шелли, тест лимфобластной трансформации лимфоцитов Альперна и др.) не являются абсолютно надежными, поэтому главная роль в диагностике и профилактике лекарственной аллергии принадлежит аллергологичес-кому  анамнезу.

Профилактика сывороточного анафилактического шока. Всем больным аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, поллиноз, крапивница, экзема и др.) лечебные сыворотки следует вводить только по витальным показаниям. Больных аллергическими заболеваниями следует иммунизировать столбнячным токсоидом и в случае травмы вводить не сыворотку, а снова токсоид. При витальных показаниях к введению сыворотки больному аллергическим заболеванием следует тщательно собрать аллергологический анамнез (реакции на введение медикаментов, сывороток в предыдущие годы). Таким больным необходимо перед введением сыворотки сделать скарификационную или конъюнктивальную пробу. Скарификационную пробу производят следующим образом. На предварительно протертую спиртом кожу предплечья наносят каплю сыворотки и делают легкую скарификацию. Реакцию читают через 10—15 минут и положительной считают при возникновении зуда, гиперемии и волдыря на месте скарификации. При конъюнктивальной пробе в конъюнктивальный мешок нижнего века вносят каплю сыворотки. Реакцию считают положительной, если в течение 10—15 минут у больного возникает зуд век, слезотечение и отмечаются явления острого конъюнктивита. Больным с положительными результатами кожных и конъюнктивальных проб с сывороткой вводить ее нельзя. При отрицательных результатах проб следует ввести подкожно сначала 0,2 мл, а при отсутствии осложнений через 30 минут — остальную дозу (инъекцию всегда делать в область плеча). Производить инъекцию сыворотки таким больным рекомендуется с 1 мл 1% раствора димедрола или другим антигистаминным препаратом. После инъекции сыворотки больного следует наблюдать в течение 1 часа.

Профилактика анафилактического шока от укуса ос и  пчел. Всех больных, страдающих аллергическими реакциями на укусы пчел и ос (крапивница, отек Квинке, анафилактический шок), необходимо направить в аллергологический кабинет, где после тщательной специфической диагностики с применением экстрактов из яда пчел и ос больному проводят специфическую гипосенсибилизирующую терапию этими экстрактами. Это лечение дает хороший терапевтический эффект. Каждый больной с аллергией к укусам ос и пчел должен быть предупрежден о возможности тяжелых осложнений и иметь при себе таблетки эфедрина, супрастина или других антигистаминных препаратов.

Профилактика анафилактического шока при холодовой аллергии. Больным с холодовой аллергией должно быть категорически запрещено купание в море или реке при значительной разнице температуры воздуха и воды. Больные с холодовой аллергией должны быть направлены в аллергологический кабинет для специального обследования и лечения (аутосывороткой, гистаглобулином, антигистаминными препаратами и др.).

Профилактика анафилактического шока при проведении специфической гипосенсибилизации. Специфическую гипосенсибилизацию следует проводить только в условиях специализированного аллергологического кабинета или аллергологического отделения под наблюдением врача-аллерголога, от которого при проведении это%о метода лечения требуется максимум внимания. Кожные тесты с различными медикаментами должен проводить только в специализированном аллергологическом кабинете врач-аллерголог, за исключением срочных случаев, когда применение медикамента является жизненно необходимым. Тогда врач-терапевт может очень осторожно поставить кожную пробу так, как это указано во «Временной инструкции по профилактике аллергии к лекарственным препаратам», имея при себе резиновый жгут, раствор адреналина и стерильные шприцы для оказания скорой помощи в случае аллергической реакции.

www.sweli.ru

Особенности недуга

Анафилактический шок (анафилаксия, аллергический шок) – острая, стремительно развивающаяся патологическая реакция организма в ответ на атаку (удар – shock) аллергенов, при которой все системы и органы испытывают крайне выраженные болезненные изменения, часто – несовместимые с жизнью (у каждого 5 – 10 пациента). Скорость протекания всех процессов, характерных для банальной аллергии, в случае шокового воздействия ускоряется, а их выраженность усиливается в десятки раз.

Воздействию подвергаются:

• все органы и пути дыхания, сосуды и капилляры;
• мозг, сердце;
• органы желудочно-кишечной системы;
• кожа и слизистые.

О том, что такое анафилактический шок, расскажет видео ниже:

Дети

Особенную опасность анафилаксия представляет для детского организма по причине недостаточной развитости многих систем и органов, защитной функции, анатомических и физиологических особенностей. К примеру, отек гортани у ребенка – состояние критическое, поскольку дыхательный просвет крайне мал и отечность слизистой на толщину всего в 1 мм легко перекроет доступ воздуха новорожденному и грудничку.

В этом возрасте вакцинация, лекарства часто провоцируют острую аллергическую реакцию. Но если у взрослых шок обыкновенно возникает при вторичном проникновении аллергенов в кровь, то у детей анафилаксия может развиться при первом контакте с провокатором аллергического шока, в случае, если матери при вынашивании и грудном вскармливании применяли определенный медикамент, и он через плаценту или молоко попадал в кровь малыша. Причем ни доза, ни способ введения фармакологического средства не имеют значения, если ребенок уже сенсибилизирован (имеет повышенную чувствительность к конкретному веществу).

Кроме этого, именно у детей чаще развивается анафилаксия на продукты.

Беременность

Беременность также создает особую уязвимость будущей матери и плода. При перегрузках, которые испытывает сердце и сосудистая система во время анафилаксии, вероятность выкидышей, ранней отслойки плаценты, преждевременных родов и внутриутробной гибели – очень высока. Сама беременная женщина также подвергается опасности катастрофических кровотечений, инсульта, дыхательной и сердечной недостаточности.

Про виды и формы анафилактического шока читайте ниже.

Классификация

По формам протекания

Классификация по формам протекания анафилактического шока (АШ) завязана на ключевые признаки расстройства конкретных систем и органов-мишеней, на которые направлена основная агрессия аллергенов.

По течению анафилаксию подразделяют на формы:

1. Типичная. Встречается наиболее часто, сопровождаясь нарушениями функций сосудов, органов и путей дыхания, кожными и подкожными отеками.
2. Гемодинамическая. Сопровождается нарушениями циркуляции крови, недостаточностью функционирования миокарда, сердечных сосудов.
3. Асфиктическая, с доминированием проявлений острой дыхательной недостаточности, отеков и спазмов путей дыхания, доходящих до степени асфиксии (удушья).
4. Абдоминальная или желудочно-кишечная форма с симптоматикой острого отравления, «острого живота», болезней желудка, кишечника.
5. Церебральная, с характерными поражениями центральных стволов нервной системы, церебральных сосудов, развивающихся до отека мозга.
6. Форма АШ, спровоцированная физической перегрузкой.

По тяжести протекания

Тяжесть протекания патологии по критериям:

Тяжесть шока определяет время наступления первых признаков. Чем раньше начинают проявляться симптомы от момента проникновения в организм аллергена, тем тяжелее проявления анафилаксии.

По типу течения

Классификация АШ по типу течения:

Про причины анафилактического шока читайте далее.

Причины возникновения

Механизм развития

Этап I

Сенсибилизация (аномальное повышение чувствительности к определенному веществу-аллергену).

Первичное попадание аллергена воспринимается иммунной системой как проникновение чужеродного агента, на которое вырабатываются особые белковые соединения — иммуноглобулины Е, G, после чего организм считается сенсибилизированным, то есть готовым к резкой аллергической реакции при повторном внедрении аллергена. Иммуноглобулины фиксируются на иммунных (тучных) клетках.

Этап II

Непосредственно — анафилактическая реакция.

При вторичном попадании аллергена в кровь, иммуноглобулины немедленно вступают с ним в контакт, после которого из тучных клеток выделяются специфические вещества, регулирующие аллергические и воспалительные реакции, основным из которых считается гистамин. Он вызывает отеки, зуд, расширение сосудов – и, как следствие, — падение давления, нарушение дыхания. При анафилактическом шоке гистамин выбрасывается одномоментно и в огромном объеме, что ведет к катастрофическим нарушениям работы всех органов.

Главные причины

Среди многочисленных причин развития АШ, выделяют, во-первых, введение лекарственных средств, включая:

• антибиотики (пенициллин, аминогликозиды, Метронидазол, Триметоприм, Ванкомицин);
• Аспирин, другие не гормональные противовоспалительные средства (НПВС);
• ингибиторы АПФ (средства от гипертонии – Эналаприл, Фозиноприл, Каптоприл даже если лекарство принималось до этого несколько лет);
• сульфаниламиды, йодированные препараты, витамины группы B;
• плазмозаменители, препараты железа, никотиновая кислота, Но-шпа, иммуноглобулины.

Другие причины развития АШ:

1. Вакцины от гриппа, паротита, краснухи, столбняка, кори, коклюша, сыворотки.
2. Анестетики (Пропофол, Тиопентал, Кетамин, ингаляционные Севофлуран, Галотан) и миорелаксанты (средства для мышечного расслабления) перед хирургическими операциями.
3. Контрастные вещества при проведении рентгеноскопии, компьютерной томографии или ангиографии (1 случай на 10 000 исследований).
4. Яд перепончатокрылых насекомых (укусы ос, пчел, шершней, москитов, особенно множественные).
5. Пищевые продукты. Арахис, грецкие и бразильские орехи, рыба и ее паразиты, например — Anisakis simplex, моллюски, цитрусовые, шоколад, мед и продукты пчеловодства, копчености, клубника, томаты, клюква, сыр, бобовые, вишня и малина. В детском возрасте – молоко коровы, соя, яйца.
6. Пищевые добавки — консерванты, сульфиты, нитраты, тартразин, салицилаты.
7. Физическая нагрузка (редко).
8. Системный мастоцитоз, при котором образуется чрезмерное количество тучных клеток, которые способны к выбросу избыточного количества гистамина.
9. Косметические препараты (дезодоранты, лаки, духи, тушь), бытовая химия, промышленные химикаты, домашняя пыль.
10. Пыльца кустарников, цветов, семена деревьев (не часто).

Факторы риска

Факторы риска:

1. Имеющиеся аллергические заболевания (крапивница, атопический дерматит, аллергический ринит)
2. Хронические болезни дыхательных органов, включая астму, хроническую пневмонию, бронхит, обструкцию бронхов).
3. Болезни сердца и сосудов
4. Наличие перенесенных анафилактических реакций.
5. Сопутствующее лечение пациента следующими препаратами:
   • бета-адреноблокаторами (усиливается реакция дыхательных путей на гистамин, брадикинин и уменьшается влияние адреналина, применяемого для выведения пациента из шока).
   • ингибиторами МАО (подавляют фермент, расщепляющий адреналин, усиливая, таким образом, побочное действие адреналина).
   • Ингибиторами АПФ (могут вызывать отеки гортани, языка, глотки с развитием удушья, «капотеновый кашель»).

Признаки анафилактического шока

Симптомы

Начальные проявления при стремительном развитии анафилаксии наблюдаются уже в первые секунды после проникновения в кровь аллергена. Обыкновенно такое случается при инъекции лекарства в вену. Типичное нарастание признаков – в пределах от 5 до 40 минут.

Но нередко наблюдается двухфазное течение анафилактического шока, когда после стихания всех признаков на фоне интенсивного лечения спустя сутки – трое может внезапно начаться вторая волна анафилаксии.

Базовые симптомы анафилактического шока часто сочетаются или проявляться комплексно — в соответствии с формами АШ:

Далее рассмотрена диагностика анафилактического шока.

Диагностика

Если эпизоды анафилактической реакции никогда не определялись у пациента ранее, то исследования не способны прогнозировать ее проявление в будущем, то есть – предсказать ее развитие. Однако вероятность возникновения ее в той или иной степени можно предсказать:

• абсолютно у всех, кто страдает от любой формы аллергии;
• у людей, родственники которых (особенно – родители) переживали подобный опыт анафилаксии.

Поскольку анафилаксия – состояние, при котором все проявления нарастают очень быстро, постановка диагноза чаще всего ставится уже во время развития патологии, опираясь на скорость развития симптомов, а еще чаще – уже после лечения или летального исхода. Так как промедление в такой ситуации ведет к смерти больного, подробное исследование каждого симптома в этот момент невозможно и просто – крайне опасно.

Опасность ложного диагноза

С другой стороны, из-за дефицита времени и недостаточного профессионализма нередко ставятся ложные диагнозы.

• Например, при развитии желудочно-кишечной (абдоминальной формы) анафилаксии все признаки очень напоминают симптоматику острого отравления, аппендицита, панкреатита, желчной колики.
• При гемодинамической форме с ее выраженностью сердечных болей и проявлений недостаточности – человеку ставят диагноз «инфаркт миокарда».
• Спазмирование бронхов, одышку и даже отек гортани относят к признакам астматического приступа, а мозговые и неврологические расстройства – к инсультам, менингиту и прочим болезням, не имеющим никакого отношения к анафилактическому шоку.

Такие ложные диагнозы – смертельно опасны для пациента, поскольку времени на правильное лечение просто не остается.

Действия при АШ

Выявление проблемы

Выявление аллергена-агрессора, вызвавшего анафилактический шок, — очень важный этап, который должен быть включен непосредственно в лечение патологии. Если пациент не сталкивался с аллергическими реакциями, проводят специальные исследования. Они способны подтвердить диагноз аллергизации организма в целом, а также причинный аллерген в конкретном случае анафилаксии.

Из них выделяют:

• кожные, накожные, аппликационные пробы (Patch-тест);
• анализ крови на наличие иммуноглобулинов E (IgE), отвечающих за аллергические реакции;
• провокационные тесты.

Чтобы гарантировать безопасность здоровья пациента в случае резкой ответной реакции на провокацию аллергии, все исследования проводятся с высокой степенью осторожности. Наиболее безопасным считается радиоиммунологический метод при проведении аллергенсорбентного теста (RAST), который с наибольшей точностью определяет анафилактический аллерген, не затрагивая структуры организма.

Безопасность обеспечивается проведением анализа вне организма больного. В кровь, взятую у пациента, поочередно добавляют различные виды аллергенов. Если после очередного взаимодействия крови с аллергеном выделяется аномальное количество антител, это указывает на данный аллерген, как на причину анафилактической реакции.

Данное видео расскажет об оказании первой помощи при анафилактическом шоке:

Лечение

В стационаре — в реанимации и отделении интенсивной терапии проводят основное лечение анафилактического шока.

Основные принципы

Основные принципы лечения анафилактического шока:

1. Устранение серьезных дисфункций в работе сердечной мышцы, сосудов, дыхательной и нервной системы.
2. Предупреждение внезапного падения давления и развития комы.
3. Предотвращение отека легких, мозга, асфиксии, остановки сердца.
4. Снятие угрожающих жизни отеков гортани, трахеи, бронхов.
5. Подавление дальнейших выбросов гистамина, брадикинина, калликреина и удаление из крови веществ-аллергенов.

О том, вводят ли адреналин при анафилактическом шоке и какие еще препараты понадобятся, расскажем далее.

Мероприятия и медикаменты

1. Внутримышечные инъекции Адреналина (эпинефрина) 0,1% через 10 – 15 минут по 0,2 – 0,8 мл. При расчете детских доз учитывают норму 0,01 мг ( 0,01 мл) на килограмм веса малыша. Если положительная реакция не наступает – делают внутривенное введение 1 мл адреналина в 10 мл раствора NaCl — медленно – 5 минут, чтобы предотвратить ишемию миокарда. Или 1 мл лекарства в 400 мл NaCl через капельницу, что более рационально.
2. Вливания жидкостей для предотвращения комы: 1 литр раствора NaCL, затем -0,4 литра Полиглюкина. Вначале предусмотрено струйное введение до 500 мл за 30 – 40 минут, позднее – через капельницу. Считается, что коллоидные растворы активнее наполняют сосудистое русло, однако кристаллоидные жидкости безопасны, поскольку декстраны сами способны вызвать анафилаксию.
3. Глюкокортикоиды.
   • Гидрокортизон в мышцу или вену: взрослым от 0,1 до 1 грамма. Для детей внутривенные инъекции от 0,01 до 0,1 грамма.
   • Дексаметазон: 4 – 32 мг внутримышечно, суточная доза для внутривенных инъекций 3 мг на килограмм. После выведения пациента из острого состояния назначают Дексаметазон в таблетках в суточной дозе до 15 мг. Детские дозы рассчитывают по весу детей: от 0,02776 до 0,16665 мг на килограмм.
   • Преднизолон: 150 – 300 мг однократно внутримышечно, грудничкам до года на килограмм веса 2 – 3 мг, от 1 года до 14 лет по 1 – 2 мг.
4. Средства для восстановления дыхательной проходимости и снятия спазма бронхов, подавляющие выбросы гистамина.
   • Эуфиллин 2,4% 5 – 10 мл внутривенно. Капельное введение предусматривает дозу 5,6 мг на килограмм (20 мл препарата разводят в 20 мл 0,9% NaCl и 400 мл физраствора). Наибольшие дозы в сутки на килограмм веса: 10 – 13 мг, детям от 6 лет – 13 мг (0,5 мл), от 3 до 6 по 20 – 22 мг (0,8 – 0,9 мл). Осторожно используют Эуфиллин в последнем триместре беременности, поскольку у матери и плода возможна тахикардия.
   • Кроме Эуфиллина применяются Аминофиллин, Альбутерол, Метапротерол.
5. Медикаменты для активизации работы сердца. Атропин 0,1% подкожно 0,25 – 1 мг. Детские однократные дозы назначают по весу и возрасту в диапазоне 0,05 – 0,5 мг.

6. Лекарства, предотвращающие падение давления и усиливающие сердечный выброс.
   • Допамин. Применяют внутривенно после разведения в растворе глюкозы 5% или хлорида натрия. Взрослым (на килограмм веса в минуту) от минимальных дозировок 1,5 – 3,5 мкг (скорость вливания 100 – 250 мкг/мин) до 10,5 – 21 мкг (750 – 1500 мкг в минуту). Детям старше 12 лет наибольшая доза на килограмм 4 – 8 мкг (в минуту).
   • У беременных пациенток Допамин используют только при угрозе жизни для матери, тератогенного (уродующего плод) действия Допамина не выявлено. Грудное вскармливание прекращают.

7. Антигистаминные средства, останавливающие выброс в кровь веществ-провокаторов аллергии, устраняют зуд, отек, гиперемию. Рационально назначать после восстановления циркуляционного объема крови, поскольку они могут понижать давление.
   • Внутримышечно: Супрастин (20 мг) 2 – 4 мл; начальные детские дозы: 6 – 14 лет до 1 мл, 1 – 6 лет 0,5 мл, от месяца до года 0,25 мл. Разовая наибольшая доза на килограмм веса не может превышать 2 мг.
   • Применяют также Пипольфен, Тавегил, Димедрол.

После прохождения острого периода пациенту назначают глюкокортикостероиды в таблетках с плавным сокращением дозировок за 7 – 10 дней, и антигистаминные средства.

Терапевтическое лечение

• Кислородотерапия. Помогает при нарастании кислородного голодания тканей и бронхоспазме.
• Гемосорбция – специальная внепочечная методика выведения из крови аллергенов при пропускании ее через сорбенты.

Все больные, пережившие анафилаксию, должны наблюдаться в стационаре до 2 – 3 недель, из-за вероятности развития повторной анафилаксии и поздних осложнений со стороны сердца, сосудов, дыхательной и мочевыделительной системы.

Поэтому в стационаре несколько раз делают:

• анализ крови, мочи;
• исследование показателей мочевины, креатинина в крови;
• электрокардиограмму или УЗИ сердца;
• исследование кала на реакцию Грегерсена.

Далее рассмотрена профилактика анафилактического шока.

Профилактика заболевания

Чтобы снизить риск развития АШ у людей с высокой вероятностью воздействия аллергена необходимо:

• обязательно иметь набор медицинских препаратов неотложной помощи (про стандарт ее оказания при анафилактическом шоке мы писали отдельно):
  • раствор адреналина;
  • Преднизолон в ампулах;
  • Вентолин, Сальбунанол;
  • Супрастин или Тавегил или Димедрол (в ампулах)
  • жгут.
• уметь пользоваться автоматическим шприцем для инъекции адреналина (Epi-pen, Allerjet);
• избегать укусов насекомых (прикрывать открытые места, не употреблять вне дома сладости и зрелые фрукты), применять специальные отпугивающие средства;
• правильно оценивать компоненты в употребляемых продуктах, чтобы избежать проникновения аллергенов через желудок;
• на производстве избегать контакта с промышленной химией, ингаляционными и кожными аллергенами;
• не применять β-блокаторы при риске развития тяжелой анафилаксии, заменив их на медикаменты другой группы;
• при проведении исследований с использованием рентгеноконтрастных веществ заранее делать инъекцию Преднизолона
• сделать пробы на аллергию от лекарственных и других веществ;
• выбирать лекарства в таблетках, а не в инъекциях;
• всегда иметь при себе «паспорт» (карточку, браслет, подвеску) с информацией об аллергических болезнях и препаратах, которые помогают при АШ.

Про возможные осложнения после такой аллергической реакции как анафилактический шок читайте далее.

Осложнения

• Могут диагностироваться тяжелые осложнения:
• Гломерулонефрит
• Кишечные и желудочные кровотечения
• Сердечные патологии, включая миокардит
• Бронхоспазм и отек легких;
• Отек и кровоизлияния в мозг
• кома

Если помощь задерживается, пульс становится слабым, человек теряет сознание, имеется высокий риск летального исхода.

Прогноз

Прогноз благоприятный только в случае немедленной медицинской помощи при постановке точного диагноза и экстренной госпитализации больного.

Однако даже купирование лекарствами острого состояния анафилаксии не означает, что все завершилось благополучно, поскольку высока вероятность вторичного падения давления и развития анафилаксии (как правило, в течение 3 суток, но встречается и более продолжительный промежуток).

О том, что делать при наступлении анафилактического шока, расскажет данное видео:

gidmed.com

Related posts:

Как понять простуда или аллергия Как определить аллергия или простуда Аллергия на миндаль Зодак капли как принимать Сколько дней можно принимать зодак детям Аллергия на арахис у ребенка Как пить энтеросгель при аллергии В чем содержится пенициллин