Укол адреналина при аллергии

Аллергия — болезнь-хамелеон. То на коже проявится бляшкой или сыпью, то банальным зудом начнет свое шествие. Сезонный насморк? Тоже про нее. И это лишь мелкие шалости. А иногда аллергия превращается в настоящего злобного монстра: захочет — начнет душить, а захочет — выключит свет сознания. Как противостоять этой напасти?

Не всегда такого хамелеона можно усмирить, иногда мы не успеваем даже ввести препараты, чтобы спасти человека, смерть наступает в считаные минуты…

Анафилаксия в моей практике

Более десяти лет назад в терапевтическом отделении нашей больницы лечили мужчину с язвой двенадцатиперстной кишки. В первый день ввели квамател — вроде без реакции. А на второй день пациент умер, буквально, что называется, на «игле». И никакая реанимация его не спасла.

А лет пять назад в мою смену поступил парень с тупой травмой живота. На ультразвуковом исследовании выявилось, что у него разрыв селезенки и жидкость в животе — состояние, требующее немедленного оперативного вмешательства. С некоторыми техническими трудностями селезенку удалили, кровопотеря составила больше литра. Приняли решение перелить ему три дозы свежезамороженной плазмы.


Операция прошла успешно, хирурги, снявши халаты, удалились… Остались операционные сестры, я и сестра-анестезист. Вызвали каталку и уже готовились к переводу пациента в реанимационное отделение. Переложили пока еще не проснувшегося парня, и я уже собрался было отключить его от ИВЛ и подсоединить к дыхательному мешку, как вдруг обратил внимание, что кожные покровы стали необычно синюшного цвета. Измерили давление, а оно снизилось до 80/40. Снова перемерили — 60/0. Пульс 48 в минуту.

177382750.jpg

Больной умирал. Отчего? По дренажам из брюшной полости крови нет, дыхание не страдает — он на ИВЛ. Что случилось? — мысли пулями носились в моей голове. Сестры, с трудом скрывая ужас, ждали от меня решений.

Подняв простыню, я увидел красные бляшки на животе.
— Куб адреналина быстро!
Давление 40/0, пульс стал аритмичным. В две реки потекли растворы в вену.
— Еще куб адреналина! — в тот момент мой собственный адреналин зашкаливал, парню не исполнилось и двадцати лет. — Преднизолон, весь, что есть у нас, быстро в вену!

Тогда в общей сложности ввели двадцать ампул преднизолона! Пять кубов адреналина!


Давление наконец удалось стабилизировать на цифрах сто и сорок, при условии что оно поддерживалось постоянным введением адреналина. Тело парня полностью покрылось красными бляшками.

На следующие сутки пациента отлучили от респиратора. Все закончилось хорошо, он выжил без каких либо негативных последствий.

Отчего это случилось? Ранее никаких проявлений аллергии у него не было. Мы грешили на плазму, но кто знает, ведь во время операции вводились и анестетики, и кровоостанавливающие средства, и другие препараты. Очень часто аллерген так и не выявляется, даже на аллергопробах.

Кто виноват?

Итак, что же такое аллергия? Это комплекс симптомов (зуд, покраснение, отек, потеря сознания и многие другие), вызванный патологически высокой чувствительностью иммунной системы организма, ранее сенсибилизированной чужеродным веществом (аллергеном). Иногда случается аллергия на собственные ткани организма, что вызывает тяжелые аутоиммунные заболевания (гломерулонефрит, ревматизм и др.).

Интересно, что сама аллергия появилась и развивается параллельно нашему прогрессу, развитию химической промышленности, улучшению качества жизни. Иммунная система стала сбоить, неверно определять, что такое хорошо, а что такое плохо.

Для развития истинной аллергии необходимо, чтобы человеческий организм встретился и познакомился с определенным веществом (впоследствии — аллергеном). Первая встреча будет безобидной, но в ответ в организме выработаются антитела и уже при следующем контакте эти антитела устремятся к месту соприкосновения с аллергеном (антигеном) и образуют союз антиген-антитело. Произойдет выброс агрессивных веществ (гистамина, цитокинов и др.) из специальных клеток. Проявится это насморком, слезотечением, зудом, покраснением и т.д.


Причем нередко аллергены оказывают не только местное действие, но влияют на организм в целом. Вот тогда может случиться беда — отек Квинке (отек верхней половины туловища) с удушением (в результате отека слизистой ротоглотки), анафилактическим шоком, резким падением артериального давления и смертью.

Не буду вдаваться в тонкости патогенеза, но существует еще и анафилактоидная реакция. Она очень похожа на классическую реакцию, но в патогенезе выпадает стадия, когда в ответ на первичную встречу аллергена и человека образуются антитела. Здесь сразу в ответ на контакт идет выброс биологических веществ, запускающих реакцию организма, либо излишки гистамина поступают из продуктов питания (мед, рыба), что проявляется определенной реакцией организма. Но клинически все происходит идентично, и лечение одинаковое. Поэтому мы, врачи- клиницисты, не заморачиваемся такими тонкостями.

Аллергия настолько многообразна, что для лечения этого состояния назначили отдельного специалиста — аллерголога. И, конечно же, нереально в одной статье описать всё многообразие этого недуга. Люди, знакомые с этой напастью не понаслышке, думаю, и без меня уже представляют, что и как. Поэтому такие распространенные и неугрожающие симптомы, как сенная лихорадка, слезотечение, я с вашего позволения опущу. И дальше буду писать для тех, кто с аллергией еще как следует не разобрался, но с обязательной поправкой, что при случае вы сразу обратитесь к специалисту — для определения аллергена и прохождения специализированного курса лечения.


…и что делать?

Как самостоятельно понять, что у вас аллергия? Ведь иногда спеца рядом нет, а ко врачу мы обращаемся, когда уже все тело покрылось бляшками или совсем хреново стало.

Чаще всего аллергия начинает проявляться незначительными симптомами, и если начать лечение на этом этапе, то, возможно, до скорой дело не дойдет. А дойти может — потому что, начавшись с обычного диатеза, аллергия подчас перерастает в более грозные формы: бронхиальную астму и даже анафилактический шок.

177382750.jpg

Но опять же повторюсь — к аллергологу обязательно! Только он поможет вам так, что и в будущем вы не будете мучиться от этой напасти. В частности, аллерголог объяснит, как быть с диетой, потому что жизнь, когда тебе нельзя ни острого, ни копченого, а можно одни лишь кашки, — не жизнь!

Как может начинаться аллергия? В первую очередь — с зуда. Там почесались, здесь почесались, чаще под мышками, в паху. Зуд, конечно, не стопроцентный показатель.


жет чесаться и от немытости, чесотки, болезни печени, да и много от чего. Например, если чешется часто и в одном месте, посмотрите место расчеса, быть может, вы найдете точки входа и выхода чесоточного клеща. Но если обнаружите сыпь или бляшки и заметите, что при определенных обстоятельствах они исчезают (дома появляются, на работе исчезают), то с большой вероятностью это аллергия на что-то. Примите антигистаминный препарат (допустим зиртек), если зуд уменьшился и бляшка исчезла — значит, точно аллергия.

Нужно лечить. Каким образом? Перво-наперво необходимо устранить аллерген. И если он не известен, то придется сесть на жесткую диету (диета выложена на множестве сайтов, поэтому не стану повторяться). Вообще, во время обострения аллергии организм реагирует на множество возможных аллергенов. Поэтому диета обязательна!

Если аллергеном является пыльца растений, тогда во время цветения нельзя открывать окна. Проветривание квартиры делать после дождя. После стирки нельзя развешивать вещи на улице. Чистота в доме должна быть идеальной.

На медикаменты аллергия обычно проявляется сразу и достаточно бурно, поэтому следует немедленно отменить новый препарат — возможный аллерген.

Для устранения симптомов принять антигистаминный препарат (именно гистамины выделяются из тучных клеток в ответ на введение аллергена), лучше второго или третьего поколения. Эти препараты удобны, принимаются раз в сутки и не дают снотворного эффекта.


Нужно пить много воды, но воды обязательно бутилированной, очищенной. (Из-под крана нельзя — там слишком много гадкой химии, на которую тоже может начаться реакция.) Через почки с мочой будут уходить гистамин и другие биологически активные вещества, виновные в аллергии. Таким образом, вы проведете домашнюю детоксикацию. Сорбенты в данном случае тоже хороши (активированный уголь).

На ночь можно сделать укол супрастина (аллергологи рекомендуют именно супрастин, а не хлоропирамин, но если супрастина нет, то и хлоропирамин подойдет).

Если через день-два ничто помогло, обязательно идите к врачу, не рискуйте! Анафилактический шок — это не шутка!

Аллергикам в домашней аптечке стоит иметь адреналин вместе со шприцем. На данный момент адреналин является самым мощным и эффективным средством при анафилактическом шоке, соединяя в себе антигистаминный, противошоковый (стимулируя работу сердца и сосудов) эффекты, он является препаратом первого ряда при данном жизнеугрожающем состоянии. Вместе с тем он при необдуманном использовании может привести к гипертоническому кризу или аритмии. Его вводят при анафилактическом шоке, когда у пострадавшего появилось головокружение, потеря сознания, резко снизилось артериальное давление. Подкожные пути введения сомнительны: в месте инъекции могут появиться некрозы, и, учитывая нарушенную микроциркуляцию, вряд ли препарат подействует должным образом. Поэтому внутривенный путь оптимален — наверняка кто-нибудь из вашего окружения в состоянии сделать вам укол. Адреналин вводят медленно, по 0,3 миллилитра, постоянно измеряя артериальное давление и пульс.


Гормоны при аллергии, вроде дексаметазона или преднизолона, тоже можно держать в аптечке. Они действуют не сразу, а спустя 4–6 часов, но эти препараты помогут стабилизировать давление путем выброса собственного эндогенного адреналина.

Обязательно известите окружающих о вашей аллергии и объясните им, что делать, если ваше состояние станет угрожающим. Берегите себя!

Владимир Шпинев

Фото thinkstockphotos.com

Товары по теме: адреналин, дексаметазон, преднизолон, зиртек, супрастин, хлоропирамин, активированый уголь

apteka.ru

Форма выпуска и состав

Адреналин выпускают в ампулах для инъекций в виде растворов — Эпинефрин гидрохлорид и Эпинефрин гидротартрат. Первое вещество это порошок, который имеет розоватый оттенок. Его растворяют в хлористоводородной кислоте. Ампулы с раствором входят в содержание упаковки.

Второе вещество представляет собой сероватое порошкообразное вещество. Гидротартрат растворяют в дистиллированной воде. Перед помещением в ампулу порошок стерилизуют при температуре 100 градусов. Стерилизацию проводят четверть часа.

Адреналина гидротартрат

Оба раствора плохо переносят воздействие света и кислорода. Поэтому, лекарство держат в темном месте. Перед введением больному раствора его полностью (из ампулы) набирают в шприц. Использовать открытые и размешанные с порошком растворы, когда они пробыли на воздухе нескольких часов, запрещается. Дозу инъекции назначает лечащий врач.

Фармакологическое воздействие Эпинефрина


Различий между двумя видами препарата — гидрохлоридом и гидротартратом, нет. Но есть разница в молекулярных массах. Поскольку у второго масса молекул меньше, в ампулу помещается большая доза лекарства.

Адреналина гидрохлорид

Препарат относят к фармакологической группе адрено- и симпатомиметиков. Он прописывается в следующих ситуациях:

  • При возникновении быстрых аллергических реакций. Это может быть крапивница, отек Квинке, аллергический шок. При этом причина аллергии может быть разная — от укусов ос и других насекомых до аллергии на лекарственные препараты и на принятую пищу.
  • При бронхиальной астме. Лечебное средство (ЛС) при астме снимает приступ удушья. Сюда же относятся затрудненное дыхание во время хирургической операции, остановка сердца в таких же условиях.
  • Эпинефрин помогает остановить кровотечение из слизистых оболочек и сосудов кожи.
  • Понижение артериального давления (гипотензия), в случаях, когда менее эффективные средства не оказывают нужного воздействия. Это может случиться при травме или шоке, циркуляции в крови бактерий (бактериемии), при недостаточной работе почек, при хронической недостаточности сердца, во время хирургических операций на сердце, при передозировке лекарственными препаратами.

  • Для лечения понижения глюкозы в крови ниже нормы. Такое случается в ситуации передозировки инсулина.
  • Для остановки кровотечений.
  • В офтальмологической практике. Офтальмологи прописывают препарат при глаукоме, операциях на глазу, при конъюнктивите, отечности глаз, внутриглазном повышенном давлении. Также Эпинефрином добиваются остановки кровотечения из слизистой глаз.
  • При несвязанной с половым возбуждением эрекции.

Кроме указанных показаний, препарат применяют во время операций для удлинения времени действия наркоза.

Противопоказания применения Эпинефрина

Адреналин не является безопасным средством. В некоторых ситуациях его применение запрещено или проводится с осторожностью под контролем специалиста. Противопоказания Адреналина достаточно серьезны. Болезни, при которых нельзя принимать Эпинефрин:

  1. атеросклероз (образование в сосудах холестериновых бляшек);
  2. повышенное артериальное давление;
  3. при наличии внутренних и внешних кровотечений;
  4. в период беременности;
  5. во время кормления малыша грудью;
  6. при слишком сильной реакции на введение препарата.

Инъекция беременной женщине

ЛС не применяют при наркозе с помощью определенных препаратов. Об этом известно анестезиологам.

Назначая лекарство, необходимо помнить о действии, которое он оказывает на человека:


  • повышает АД;
  • увеличивает количество глюкозы в крови;
  • снимает спазмы бронхов;
  • помогает избежать аллергии и вылечивает ее;
  • суживает сосуды;
  • тормозит образование гликогена в печени и мышцах скелета;
  • повышает степень всасывания глюкозы тканями организма, активируя гликолитические ферменты;
  • увеличивает активность мышц скелета;
  • способствует сжиганию жира и препятствует его генерированию;
  • помогает организму бодрствовать, увеличивая попутно психическую мобилизацию и активность мозга;
  • направленно активирует деятельность гипоталамуса;
  • способствует выработке адренокортикотропина;
  • повышает свертываемость крови.

Процесс свертывания крови

Адреналин нормализует обменные процессы и регенерацию миокарда и мышечной ткани. Он является противовоспалительным средством. Он способствует распаду белков с высвобождением энергии.

Побочное воздействие Эпинефрина на организм

Поскольку ЛС повышает частоту дыхания и активизирует мозг, часто после инъекции больной чувствует головокружение. Он может неадекватно воспринимать окружающий мир.

Если не было оснований для повышения естественного гормона адреналина, при увеличении его содержания человек может почувствовать тревогу и необъяснимую раздражительность. Лекарство приводит к тем же последствиям.

В первобытные времена основной проблемой человека было добывание пищи. Эта проблема решалась путем охоты, преследования, быстрого бега. Адреналин при этом уменьшался. Сейчас задачи человека значительно расширились по составу. Но решение их находится без применения физической силы. Поэтому, объем адреналина не снижается. Чтобы его уменьшить, люди занимаются спортом.

Спортсмены

Лечение препаратом назначается на определенный срок, который не стоит превышать. При долгом использовании лекарства угнетается функционирование сердца, что приводит к сердечной недостаточности.

Адреналин также плохо влияет на психически возбудимых людей. Их нервозность повышается, появляются проблемы со сном. В некоторых случаях у человека диагностируют хроническое стрессовое состояние.

Бессонница

Побочным эффектом от применения препарата является повышение артериального давления, вредное для гипертоников. Средство также нарушает ритм биения сердца. Но при лечении инъекциями Эпинефрина нельзя принимать такие лекарства для восстановления нормального сердцебиения, как Обзидан и Анаприлин.

Способ применения лекарства и дозировка

Инструкция по применению Эпинефрина говорит о том, что уколы Адреналина ставят подкожно. Иногда врач назначает внутримышечные или внутривенные инъекции.

Дозировка рассчитывается специалистом индивидуально с учетом особенностей болезни и самочувствия больного. Следующая таблица дает представление о средней дозе лекарства:

Возраст Нижний предел (мл) Верхний предел (мл)
Ребенок 0,1 0,5
Взрослый 0,2 1,0

При остановке сердцебиения во время хирургической операции доза Адреналина доходит до 1 мл. Если лекарство призвано остановить астматический приступ, вводят до 0,7 мл. Как правило, для терапевтических целей врач порекомендует дозировку до 0,75 мл взрослому и до 0,5 мл ребенку.

При аллергическом шоке доза препарата Адреналина минимальна и составляет от 0,1 мл до 0,25 мл порошка, которые разводят в 10 мл раствора. В этом случае часто применяют капельный внутривенный способ введения раствора в пропорции 1:10000. Если опасности для жизни нет, применяют внутримышечный или подкожный способ введения.

Если специалист назначил лекарство для лечения пониженного АД, раствор вводят внутривенно с помощью капельницы. Доза составляет 0,001 мл в минуту.

При необходимости увеличить время функционировании анестетика, дозу рассчитывают из соображений, что на 1 мл анестетика приходится 0,005 мл Эпинефрина.

Признаки передозировки гормона

Симптомами передозировки служат:

  • сильный рост цифр АД;
  • расширение глазных зрачков;
  • Увеличение частоты пульса, переходящее в слабый пульс;
  • Наджелудочковая аритмия сердца, сопровождаемая электрической активностью предсердий частотой свыше 350 в минуту;
  • Похолодание кожи и ее бледность;
  • Беспокойство и страх без причины;

Женщина грызет ногти

  • Тошнота и рвота;
  • Дрожание рук;
  • Головная боль;
  • Нарушение кислотно-основного баланса, сопровождающееся низким рН крови и дефицитом бикарбоната;
  • Почечная недостаточность.

Передозировка может привести и к более серьезным последствиям. К ним относятся инфаркт миокарда, мозговое кровоизлияние, отек легких. Смертельной считается доза в 10 мл препарата.

Передозировку лечат приемом лекарств группы альфа- и бета-адреноблокаторов. Если передозировка вызвала сразу несколько симптомов, проводят комплексную терапию.

Сочетание с другими лекарствами

В медицине активно изучается вопрос сочетания лекарств. Так, известно, что недопустимо лечение Эпинефрином во время приема наркотических и снотворных средств и относящихся к ним лекарств, анальгетиков. ЛС уменьшит эффект от анальгина и других подобных лекарств. Препарат не назначают вместе с антидепрессантами. Он не сочетается с сердечными гликозидами, хинидином. Использование этих средств вместе с Адреналином увеличивают риск аритмии сердца. Некоторые препараты от Адреналина уменьшают воздействие на организм больного, другие приносят ощутимый вред.

С осторожностью

Гормон назначают под строгим наблюдением врача в случаях:

  • Низкого рН крови и низкой концентрации бикарбоната;
  • При пониженном содержании кислорода в органах тела;
  • При склонности к повышению АД;
  • При головокружении, одышке, боли в груди, которые являются симптомами легочной гипертензии;
  • При аритмии желудочков сердца;
  • После инфаркта миокарда;
  • При шоке, не связанном с аллергией;
  • При атеросклерозе и нарушении проходимости сосудов;
  • При блокировке кровотока в артерии.

Спазм артерии

Все случаи, при которых опасно принимать препарат, изложены в описании лекарства. Прежде, чем назначать лекарство, необходимо досконально изучить инструкцию. Колоть его в домашних условиях нельзя, если врач не даст такого разрешения. В стационаре всегда рядом специалисты, которые помогут при побочных эффектах от инъекции.

Срок годности Адреналина составляет 24 месяца. Хранить его надо в защищенном от солнечных лучей и искусственного освещения месте. Препарат любит прохладу, поэтому можно положить его на полочку на дверце холодильника.


gormonytela.ru

Анафилактический шок. Как уже отмечалось, в основе любого шока лежит резкое уменьшение объема циркулирующей крови либо за счет ее потери, либо вследствие депонирования (секвестрирования). Именно эти два механизма и определяют особенности лечения различных видов шока. Анафилактический шок — типичный представитель второго механизма (депонирования), который связан с действием БАВ на микроциркуляторное русло (периферическая вазоконстрикция — вазодилатация). В связи с этим неотложная помощь при анафилактическом шоке должна быть реализована по нескольким направлениям:

• ограничение контакта с аллергеном;
• антигипоксическая защита ЦНС;
• восстановление гемодинамики;
• супрессия иммунного ответа;
• нейтрализация БАВ;
• коррекция метаболического ацидоза;
• при необходимости коррекция отечного и спастического синдромов;
• реанимационные мероприятия.

Вначале представляется целесообразным дать характеристику действий и медикаментов в соответствии с этими направлениями, а затем их реализацию в зависимости от фазы и стадии шока.

Ограничение контакта с аллергеном. Прекращение введения лекарства или удаление его с поверхности кожи, наложение жгута выше места введения препарата (жгут накладывается не более чем на 25 мин), обкалывание места инъекции 0,1% раствором адреналина гидрохлорида или 0,18% раствором адреналина гидротартрата (0,5 мл в 4,5 мл физиологического раствора), холод на место инъекции.

Все эти мероприятия обеспечивают ограничение резорбции в месте введения причинного фактора. Если анафилактический шок вызван пенициллином, показано внутримышечное введение пенициллиназы в дозе 1 млн ЕД.

Антигипоксическая защита ЦНС. Положение Тренделенбурга с опущенным головным концом (при нарушении сознания — повернуть голову в сторону и выдвинуть нижнюю челюсть для профилактики западания языка и аспирации рвотных масс), адекватная кислородотерапия — постоянная подача увлажненного (аппарат Боброва) кислорода через носовые катетеры, введенные на глубину, равную расстоянию между козелком уха и кончиком носа (кислородные подушки малоэффективны и служат источником оксигенации помещения, в котором находится больной). Показано применение антигипоксантов (актовегин), в том числе и из группы транквилизаторов (сибазон), ГАМКергических средств (натрия оксибутират).

СИБАЗОН (диазепам, седуксен, реланиум) оказывает противосудорожный и умеренный седативный эффекты, способствует стабилизации гемодинамики, обладает выраженным антигипоксическим эффектом (снижение потребности в кислороде от 7 до 38%); вводится внутривенно или внутримышечно в дозе 0,3 мг/кг массы тела.

При внутривенном введении разовую дозу следует развести в 20 мл 5-10% глюкозы, вводить медленно (1-2 мл в минуту).

НАТРИЯ ОКСИБУТИРАТ (ГОМК) оказывает седативный и противосудорожный эффекты, в больших дозах вызывает сон и наркоз. Это выраженный антигипоксант, способствует нормализации и повышению АД, центрального венозного давления, увеличению объема циркулирующей крови. При шоке ГОМК улучшает гемодинамику в течение 40-60 мин даже в условиях отсутствия коррекции гиповолемии, что незаменимо при транспортировке больного; положительно влияет на показатели кислотно-основного баланса (коррекция ацидоза). ГОМК вводится внутривенно 50-100 мг/кг массы тела. Содержимое ампулы вводят медленно (1-2 мл/мин) или разводят в 500 мл 5% глюкозы и вводят капельно. Следует помнить, что при быстром введении все препараты этих групп могут вызвать остановку дыхания.

Восстановление гемодинамики. Согревание больного (теплое одеяло, грелка к ногам, горячий чай), внутривенно — 400 мл реополиглюкина или 500 мл 5% глюкозы, раствора Рингера, трисоль. Начинают инфузии с 5% глюкозы струйно под контролем АД. Если под влиянием вливания 5% глюкозы систолическое давление повысилось до 80-90 мм рт.

ст., переходят на капельное вливание. Инфузии прекращают при подъеме систолического давления до 110 мм рт. ст. При отсутствии эффекта переходят на струйные инфузии реополиглюкина с последующим переходом на кристаллоидные растворы (с соблюдением описанных условий контроля).

В большинстве рекомендаций по лечению анафилактического шока содержатся указания на необходимость приме нения АДРЕНАЛИНА, однако его применение должно быть строго регламентировано стадией шока, поскольку на ранних стадиях шока доминирует вазоконстрикция и применение адреналина или норадреналина может ухудшить состояние больного. Для экстренной ориентации в динамике шока следует учитывать следующие клинические признаки:

Продромальный период — гиперемия кожных покровов (действие БАВ) — адреналин не показан.
Эректпилъная фаза — бледность, иногда гиперемия кожи (начало вазоконстрикции) — адреналин противопоказан.
Шок I степени — бледность кожных покровов, цианоз губ и ногтевых фаланг (выраженная вазоконстрикция) — адреналин не показан.
Шок II степени — разлитой цианоз (доминирует вазодилатация) — адреналин показан.
Шок III степени — тотальный цианоз (доминирует вазоатония) — эффект адреналина сомнителен.
Таким образом, при появлении цианоза в 5% раствор глюкозы для инфузии следует добавить 1 мл 0,1% раствора адреналина гидрохлорида и проводить инфузию, как было описано выше.

Инфузионная терапия должна быть настойчивой, но корректной: необходим контроль за АД, центральным венозным давлением, диурезом. Если объем необходимых для нормализации гемодинамики инфузии превышает 1,5 л, необходимо подключение салуретиков (лазикс) или осмотиков (маннитол) или их сочетания. Этот вариант инфузионной терапии, который называется форсированным диурезом, должен проводиться только специалистами в условиях реанимационного отделения. Должен быть обязательно обеспечен очень жесткий контроль за диурезом, КОБ, электролитами, свертывающей системой крови.

Действенным средством нормализации гемодинамики, прежде всего микроциркуляции, является применение ГЕПАРИНА. Препарат вводится внутривенно по 5-10 тыс. ЕД. Дополнительным доводом в пользу обязательного использования гепарина при анафилактическом шоке является наличие у гепарина иммуносупрессивного и антигистаминового эффектов. Повторно гепарин вводится через 4-5 ч под контролем свертывающей системой крови.

Показано также введение сердечных гликозидов. Предпочтение следует отдать КОРГЛИКОНУ. Вводится в вену 0,2-0,5 мл 0,06% раствора, предварительно разведенного в 20 мл 20% глюкозы, или эта доза коргликона добавляется в капельницу с 5% глюкозой, используемой для инфузионной терапии.

Для уменьшения сосудистой проницаемости показано введение КИСЛОТЫ АСКОРБИНОВОЙ. Вводится внутривенно 5-10 мл 5% раствора; лучше эту дозу добавить в 5% раствор глюкозы для инфузии.

После стабилизации систолического АД не ниже 110 мм рт. ст. показано введение ЭУФИЛЛИНА (расслабляет мускулатуру бронхов, снижает сопротивление кровеносных сосудов и давление в системе легочной артерии, увеличивает почечный кровоток и диурез). Вводится внутривенно в дозе 5-10 мл 2,4% раствора вместе с 20 мл 20% глюкозы Медленно (в течение 4-6 мин). Наличие у эуфиллина возможности снижать АД позволяет рекомендовать его применение только после стабилизации гемодинамики.

Супрессия иммунного ответа. Наиболее эффективно с этой целью экстренное внутривенное введение глюкокортикостероидов. Предпочтение следует отдать ДЕКСАМЕТАЗОНУ (дексазон, дексавен) и ГИДРОКОРТИЗОНУ (солу-кортеф). Дексаметазон оказывает гораздо больший по сравнению с преднизолоном противовоспалительный и противоаллергический эффекты, не вызывает задержку натрия и воды в организме, что делает его препаратом выбора при отечных синдромах, в частности при отеке-набухании головного мозга. Вводится внутривенно в дозе 8-12 мг (в ампуле в 1 мл содержится 4 мг дексаметазона), разведя разовую дозу в 10 мл 5% глюкозы (можно использовать раствор глюкозы любой концентрации). При отсутствии эффекта разовую дозу повторяют через 15-20 мин. Гидрокортизона гемисукцинат, или солукортеф, вводят в дозе 100-500 мг (в зависимости от тяжести состояния) внутривенно, растворив непосредственно перед введением в 10 мл теплой (35-37 °С) воды для инъекций.

При отсутствии этих препаратов вводят ПРЕДНИЗОЛОН в разовой дозе 60-90 мг или МЕТИПРЕД в дозе 80-120 мг или УРБАЗОН в дозе 250-500 мг. Кратность введения препаратов аналогична описанной для дексаметазона.

Нейтрализация БЛВ. К сожалению, это направление реализуется только введением антигистаминных препаратов, поскольку препараты комплексной нейтрализации БАВ для парентерального введения в настоящее время не выпускаются. Из антигистаминных препаратов предпочтение следует отдать ТАВЕГИЛУ (клемастин), который в отличие от других антигистаминных препаратов, уменьшает проницаемость капилляров и является действенным противоотечным средством. Тавегил вводят по 2 мл (2 мг) внутривенно в 10 мл 5% глюкозы или физиологического раствора. Повторные инъекции возможны через 12 ч. Для детей разовая доза тавегила — 1 мг (1 мл). При отсутствии тавегила возможно введение ДИМЕДРОЛА (1% — 1 мл внутримышечно), ПИПОЛЬФЕНА (2,5% 1 мл внутривенно), СУПРАСТИНА (2% 1 мл внутривенно). Особо следует остановиться на ПРЕПАРАТАХ КАЛЬЦИЯ (кальция хлорид и кальция глюконат). В свое время кальция хлорид был основным препаратом, применявшимся при аллергии, но механизм его противоаллергического эффекта неясен до сих пор. Вместе с тем в практике хорошо известно улучшение эффекта антигистаминных препаратов при совместном их применении с препаратами кальция. Поэтому при анафилактическом шоке следует применять внутривенное введение кальция хлорида вместе с антигистаминными препаратами. Относительно механизма противоаллергического действия препаратов кальция в последнее время появились данные о том, что внеклеточный кальций вызывает повышенную утилизацию его клетками супрессорного ряда с увеличением их популяции и усиливает супрессию иммунного ответа. Возможно, именно с этим связан его противоаллергический эффект. Следует помнить еще один механизм действия солей кальция — они вызывают возбуждение симпатической нервной системы и усиливают выделение надпочечниками адреналина. Препараты кальция наиболее показаны в сочетании с антигистаминными препаратами при шоке II степени. Кальция хлорид вводят строго внутривенно медленно — 10 мл 10% раствора.

Коррекция метаболического ацидоза. Это — традиционно трудная задача, особенно в условиях нарушенной при шоке микроциркуляции. Наиболее действенным способом лечения ацидоза является восстановление гемодинамики с помощью адекватной инфузионной терапии. Эффективна для коррекции метаболического компонента нарушений КО КОКАРБОКСИЛАЗА в дозе 250 мг внутривенно с интервалами 6 ч. Что особенно важно, кокарбоксилаза корригирует внутриклеточный ацидоз (Крю Ж., 1979; Мецлер Д., 1980; Машковский М.Д., 2002), и применение кокарбоксилазы не требует жесткого контроля за показателями КОБ. Таким образом, кокарбоксилаза в начальной дозе 250 мг должна стать обязательным компонентом лечения анафилактического шока. Остальные препараты, применяемые для коррекции ацидоза, 4% или 8,4% растворы НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТА, 3,66% раствор ТРИСАМИНА — должны применяться под контролем за показателями КОБ в условиях реанимационного отделения.

Коррекция отечного и спастического синдромов. В условиях применения перечисленных медикаментов, особенно достаточно больших доз глюкокортикостероидов, нет необходимости для дополнительных назначений с целью коррекции спастического синдрома. Если возникает необходимость, можно дополнительно вводить спазмолитики (АМИНОФИЛЛИН, БРИКАНИЛ, НО-ШПА, ПАПАВЕРИН). При наличии отечного синдрома (отек-набухание головного мозга, отек легких, отек гортани и др.) инфузионная терапия проводится методом форсированного диуреза по так называемому дегидратационному типу. При этом инфузия предваряется введением салуретиков (ЛАЗИКС) и при необходимости осмотиков (МАННИТОЛ). С учетом естественных потерь жидкости (перспирация, кишечник), 20 мл/кг/ч, при методике форсированного диуреза по дегидратационному типу объем инфузии за 1 ч должен точно соответствовать количеству выделенной за 1 ч мочи.

Однако следует еще раз напомнить, что эта методика должна реализоваться только специалистами в отделении реанимации и интенсивной терапии с соответствующим контролем (центральное венозное давление, КОБ, электролиты, часовой диурез, свертывающая система крови). Врачу общей практики нужно помнить о необходимости введения 20 мг лазикса (фуросемида) внутривенно или внутримышечно (2 мл 1% раствора) и 20 мл 40% глюкозы внутривенно (осмотический эффект) при наличии отечного синдрома и вызвать реаниматолога.

Реанимационные мероприятия. Это прежде всего интубация или трахеостомия и перевод на искусственную вентиляцию легких, которые реализуются в реанимационном отделении. До прихода реаниматологов — воздуховод и вентиляция мешком АМБУ или рот в рот; при необходимости — непрямой массаж сердца.

Имеются рекомендации по составу противошокового набора, который должен быть в каждом медицинском учреждении.

Минимальная противошоковая аптечка:
1) Стерильные шприцы (не применявшиеся для введения антибиотиков, сыворотки и др.) и иглы для внутримышечных, подкожных и внутривенных инъекций.
2) Жгуты 2.
3) Стерильная система для внутривенного введения — 2.
4) Стерильные скальпель и ножницы.
5) Ампульные растворы: адреналина 0,1%, норадреналина 0,2%, мезатона 1%.
6) Водорастворимые препараты гидрокортизона — 25 или 100 мг, преднизолона 25 мг.
7) Стерильные растворы глюкозы 5% — 50 мл, хлорида натрия 0,9% — 20 мл.
8) Сердечные средства для парентерального введения: строфантин 0,05%; коргликон 0,06%; кордиамин 1 мл.
9) Спазмолитические препараты — эфедрин 5%, эуфиллин — 24% или 2,4%.
10) Антигистаминные препараты в ампулах — димедрол 1%, дипразин 2,5%, супрастин 2%.
11) Препараты кальция в растворах — 10% хлорид кальция, 10% глюконат кальция.

Синдром Лайелла. Прежде всего, следует подчеркнуть, что лечение синдрома Лайелла должно быть комплексным с учетом описанных ранее патогенетических моментов. Направления лечения синдрома следующие:
1. создание условий для лечения;
2. ограничение контакта с аллергеном;
3. антигипоксическая защита ЦНС и обезболивание;
4. дезинтоксикационная терапия с коррекцией гиповолемии, гемодинамики, микроциркуляторных расстройств и тромбогеморрагического синдрома;
5. супрессия иммунного ответа, антигистаминные препараты;
6. антибактериальная терапия при наличии обширных эрозий;
местное лечение.

Создание условий для лечения. Больной должен находиться на противопролежневом матраце или в кровати типа гамака, под каркасом, обеспечивающим стерильные условия. При обширном поражении слизистых желудочно-кишечного тракта и невозможности самостоятельного питания нельзя применять введение пищи через зонд — рекомендуется переход на полное парентеральное питание. При этом надо учитывать, что полное парентеральное питание должно включать обязательный минимум, который на 1 кг массы тела в сутки составляет: воды — 30 мл; белка — 0,7 г; углеводов — 2 г; жиров — 2 г; натрий — 1 ммоль; калий — 0,7 ммоль; кальций — 0,11 ммоль; магний — 0,04 ммоль; железо — 1 мкмоль; марганец — 0,6 мкмоль; цинк — 0,3 мкмоль; медь — 0,07 мкмоль; хлор — 1,3 ммоль; фосфор — 0,15 ммоль; фтор — 0,7 мкмоль; йод -— 0,015 мкмоль; тиамин — 0,02 мг; рибофлавин — 0,03 мг; никотиновая кислота — 0,2 мг; пиридоксин — 0,03 мг; фолиевая кислота — 3 мкг; цианокобаламин — 0,03 мкг; пантотеновая кислота — 0,2 мг; биотин — 5 мкг; аскорбиновая кислота — 0,5 мг; ретинол — 10 мкг; эргокальциферол — 0,04 мкг; витамин К — 2 мкг; а-токоферол — 1,5 мкг.

Питание — это очень важный этап, создающий базу для успеха всей терапии, поэтому внимание к нему лечащего врача должно быть постоянным. Надо помнить, что недостаточно вводить только растворы аминокислот, жировые эмульсии и растворы углеводов. Их обязательно следует дополнять минеральными веществами, водои жирорастворимыми витаминами в соответствии с приведенным обязательным минимумом. Потребность в акцентировании внимания на питании связана с отсутствием такого акцента в большинстве руководств, посвященных проблемам интенсивной терапии.

Поскольку у больных с синдромом Лайелла предполагается массивная инфузионная терапия (включая парентеральное питание), им показана катетеризация центральных вен (чаще — подключичная).

Ограничение контакта с аллергеном. Отмена лекарственных препаратов, спровоцировавших развитие синдрома, гипоаллергенная диета, щелочное питье, энтеросорбенты (полифепан, энтеродез, активированный уголь), ферментные препараты, слизистые, обволакивающие отвары.

Обезболивание и антигипоксическая защита. Это направление соответствует описанному для анафилактического шока (кроме положения Тренделенбурга). Седуксен и ГОМК в описанных дозировках обладают достаточным анальгезирующим эффектом. Если требуется дополнительная анальгезия, предпочтение следует отдать препарату ТИЛИДИН (валорон), который может применяться в виде капель (детям — 1 капля на год жизни, взрослым — 20 капель 4 раза в день), капсул, свечей, подкожно.

Цезинтоксикационная терапия с коррекцией гиповолемии, гемодинамики, микроциркуляторных расстройств и тромбогеморрагического синдрома. Обязателен описанный в разделе лечения анафилактического шока интенсивный контроль. Дезинтоксикационная терапия должна быть комплексной (кристаллоидные и коллоидные растворы в соотношении 2:1). В основе дезинтоксикационной терапии — растворы 5% ГЛЮКОЗЫ, ТРИСОЛЬ или РАСТВОР РИНГЕРА, РЕОПОЛИГЛЮКИН, 10% раствор АЛЬБУМИНА. Дезинтоксикация проводится по регидратационному типу форсированного диуреза, смысл которого заключается в том, что с учетом естественных потерь (перспирация, кишечник) количество вводимой жидкости за 1 ч должно на 10-20 мл превышать количество мочи за 1 ч. Такая методика позволяет эффективно корригировать гиповолемию, гемодинамические и микроциркуляторные расстройства. Важным компонентом дезинтоксикационной и патогенетической терапии является использование альбумина под контролем за показателями белкового обмена, поскольку гипопротеинемия — обязательный спутник синдрома Лайелла в связи с большими потерями белка эрозивными поверхностями.

Существенное значение в процессе инфузионной терапии имеет контроль за электролитами и КОВ, поскольку эти нарушения лежат в основе патогенеза болезни, и их коррекция имеет решающее значение. С целью коррекции электролитных и КОБ-нарушений рекомендуется применять не чистую 5% глюкозу, а ГЛЮКОЗО-КАЛИЙ-ИНСУЛИНОВЫЙ РАСТВОР (раствор Соди-Поларес, или поляризующая смесь), РАСТВОР ЛАБОРИ, ЛАКТАСОЛ, КОКАРБОКСИЛАЗУ по описанной в разделе лечения анафилактического шока методике, а также ТРИСАМИН И НАТРИЯ ГИДРОКАРБОНАТ. Показано также внутривенное введение ПАНАНГИНА, КАЛИЯ ХЛОРИДА. При отсутствии эффекта от дезинтоксикационной терапии в течение первых суток на исходе их или в начале следующих показано применение плазмафереза.

Обязательно включение в комплекс терапии ГЕПАРИНА из расчета суточной дозы 400-500 ЕД/кг с интервалом между введениями не более 4 ч под обязательным контролем за свертывающей системой крови.
Показано применение ТРЕНТАЛА из расчета 0,6 мг/кг/ч. Суточная доза для человека весом 70 кг, рассчитанная этим способом, составит: 0,6 мг х 70 х 24 = 1008 мг или 1 г в сутки. Данная доза разводится в 500 мл 5% глюкозы и вводится внутривенно капельно в течение 24 ч.

Супрессия иммунного ответа, антигистаминные препараты. Глюкокортикостероиды являются обязательным компонентом лечения синдрома Лайелла, однако ряд авторов (Sneddon J.В., Mac С. D., Jakson, 1984) ставят под сомнение их эффективность. Препаратом выбора является ЦЕЛЕСТОН (БЕТАМЕТАЗОН) в дозе 17-250 мг/кг в сутки. Разовая доза разводится в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия при внутривенном струйном введении или в 200 мл при капельном введении; повторные введения — через 12 ч. При отсутствии целестона используют варианты иммуносупрессии, описанные в разделе лечения анафилактического шока. Дозировка и методика введения антигистаминных препаратов и препаратов кальция соответствует описанным при анафилактическом шоке.

На фоне глюкокортикостероидной терапии показано применение ингибиторов протеолиза (ТРАСИЛОЛ, ГОРДОКС, КОНТРИКАЛ). Суточная дозировка трасилола и гордокса — 25-30 тыс. КИЕ/кг/сут, дозировка контрикала в 10 раз меньше. Одна КИЕ (калликреин-ингибирующая единица) соответствует прежним обозначениям для этих препаратов АЕ и ЕД. Разовые дозы ингибиторов протеолиза вводятся внутривенно с интервалом не более 3 ч. Следует подчеркнуть обязательность применения ингибиторов протеолиза при синдроме Лайелла на фоне глюкокортикостероидов, поскольку у этих препаратов присутствует аллергизирующий эффект.

Антибактериальная терапия. Предпочтение следует отдать ЦЕФАЛОСПОРИНАМ III (цефотаксим, цефтриаксон, цефтазидим и др.) и особенно IV (цефметазол, цефпирон и др.) поколений, поскольку наряду с высокой бактерицидной антистафилококковой и антистрептококковой активностью, характерной для цефалоспоринов I и II поколений, они активны в отношении эшерихий, клебсиелл, протеев и других грамотрицательных бактерий, а также проявляют высокую активность в отношении практически всех анаэробов и бактероидов. Препараты группы цефалоспоринов вводятся внутривенно или внутримышечно с интервалом 8-12 ч. Суточная доза для детей — 50-100 мг/кг; разовая доза для взрослых — 1-2 г.

Местное лечение. Наиболее оптимален открытый способ лечения с использованием клинетрона (кровать для лечения ожоговых больных на воздушной подушке с регулируемой температурой) или установки серии АТУ (аэротерапевтическая установка), позволяющих отказаться от дополнительных манипуляций и лекарств. При отсутствии возможности использования этих устройств больного помещают под стерильную палатку и применяют аэрозольные аппликации глюкокортикостероидов, кератопластических средств, масла шиповника или облепихи, нераздражающих антисептических средств. Для улучшения процессов заживления эрозивных поверхностей показано также парентеральное применение АКТОВЕГИНА или СОЛКОСЕРИЛА. Данное лечение лучше проводить в условиях ожогового центра. При развитии печеночной, почечной, печеночно-почечной недостаточности, коматозного состояния — соответствующие программы лечения в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии.

Синдром Стивенса—Джонсона. Лечение аналогично описанному для синдрома Лайелла с поправкой на особенности клинической картины и тяжесть течения.

Отек Квинке гортани. Ограничение контакта с аллергеном, антигипоксическая защита ЦНС (кроме положения Тренделенбурга), супрессия иммунного ответа, нейтрализация БАВ проводятся в соответствии с рекомендациями, описанными в соответствующих разделах лечения анафилактического шока. При отеке Квинке показано применение АДРЕНАЛИНА парентерально и местно в виде аэрозоля. Обязательно введение диуретиков: ЛАЗИКС — взрослым 40 мг внутривенно, при необходимости повторное введение той же дозы через час (детям 1-2 мг/кг/сут); МАННИТОЛ (маннит) — 0,5-1,5 г/кг внутривенно, растворив в 5% растворе глюкозы.

Стридорозное дыхание, диффузный цианоз, участие в дыхании вспомогательных мышц, появление судорог и нарушения сознания являются показанием для трахеотомии или интубации.

Астматический статус. Любая классификация не самоцель, а повод к действию. В полной мере это относится и к дифференциации стадий АС, поскольку интенсивная терапия должна быть направлена на патогенетическую доминанту, характерную для каждой стадии АС. Для проведения терапии больного необходимо госпитализировать в отделение реанимации и интенсивной терапии.

Первая стадия АС. Главными патогенетическими компонентами этой стадии являются бронхоконстрикция, связанная с блокадой (p-адренорецепторов или резистентностью к метилксантинам, тяжелая гипоксическая гипоксия и нарушенный дренаж как начальная стадия обтурации дыхательных путей. Экстренные мероприятия в связи с этим должны быть направлены на снятие бронхоконстрикции, компенсацию гипоксии и восстановление дренажной функции бронхов. В этой стадии особенно важно выяснить, обусловлена ли бронхоконстрикция применением симпатомиметиков или резистентностью к метилксантинам. Точный ответ на этот вопрос лежит в основе эффективного купирования первой стадии АС, поскольку применение метилксантинов при синдроме «рикошета» в связи с приемом симпатомиметиков и наоборот позволяет эффективно купировать бронхоспазм и предотвратить дальнейшее прогрессирование АС. Для этой цели приводятся наиболее часто применяемые при лечении бронхиальной астмы симпатомиметики и метил ксантины. СИМПАТОМИМЕТИКИ (адреномиметики, разгонисты): сальбутамол (саламол, сальгим, сальтос, стеринеб), салметерол (сальметер), гексопреналин (гинипрал), изопреналин, кленбутерол, орципреналин, тербуталин (айронил седико, бриканил, бриканил турбухалер), фенотерол (беротек, беротек Н, партусистен), формотерол (оксис турбухалер), беродуал, бамбутерол, волмакс, эфедрин, эпинефрин (адреналин). МЕТИЛКСАНТИНЫ: эуфиллин (аминофиллин), дипрофиллин, пентоксифиллин, теофиллин (теостат, теотард), теопэк, теодур, тео-24, унифиллин, теоплюс, этифиллин. эуфилонг, ретафиллин.

В настоящее время для лечения бронхиальной астмы чаще применяют р2-агонисты. В этом случае для купирования бронхоспазма показано внутривенное введение ЭУФИЛЛИНА (АМИНОФИЛЛИНА) в начальной дозе 5-6 мг/кг. При отсутствии эффекта через 1 -2 ч — повторное введение в дозе 0,6-1 мг/кг. Суточная доза не должна превышать 2 г. Эуфиллин вводят струйно медленно (4-6 мин) или капельно, в обоих случаях разводя в глюкозе. Если врач убедился, что бронхоконстрикция не связана с приемом р2-агонистов и является следствием резистентности к метилксантинам, препаратом выбора является ТЕРБУТАЛИН (БРИКАНИЛ). Препарат вводится подкожно в дельтовидную латеральную область — 0,25 мг, при отсутствии эффекта — повторно в той же дозе через 15-30 мин. Следующее введение тербуталина может быть не ранее, чем через 4 ч. Можно тербуталин применять ингаляционно двукратно с интервалом 1 мин между 1-й и 2-й ингаляциями. Повторный сеанс ингаляций — только через 4-6 ч.

По-прежнему препаратами № 1 при АС являются глюкокортикостероиды, которые используются во всех стадиях АС. А.Г. Чучалин (1997) рекомендует ГИДРОКОРТИЗОН в начальной дозировке 600-1200 мг/сут или пульс-терапию МЕТИПРЕДОМ (разовая доза — 1000 мг) в случае крайне тяжелого состояния больного при быстро развивающейся генерализованной бронхоконстрикции. Наш опыт свидетельствует о хорошей эффективности схемы введения глюкокортикостероидов, описанной в разделе «Супрессия иммунного ответа» лечения анафилактического шока, где приоритет отдается ДЕКСАМЕТАЗОНУ. Тем более что в случае применения Р2-агонистов как причины АС всегда надо думать о возможности гипокалиемии.

Одновременно с применением глюкокортикостероидов и бронхолитиков приступают к инфузионной терапии кристаллоидами и коллоидами, поскольку тахипноэ приводит к выраженной гипогидратации, нарушению реологии, кислотно-щелочного и электролитного балансов, сгущению крови, результатом чего является характерная для АС полицитемия. Инфузионная терапия является также надежным средством нормализации дренажной функции бронхов. Инфузионная терапия проводится в соответствии с методикой и препаратами, описанными в разделе «Дезинтоксикационная терапия» лечения синдрома Лайелла.

Компенсация гипоксии предусматривает кислородотерапию и применение антигипоксантов в соответствии с методикой и препаратами, описанными в разделе «Антигипоксическая защита ЦНС» лечения анафилактического шока. Дополнительным обоснованием целесообразности применения антигипоксантов является высокая цена дыхания при АС, резко ухудшающая состояние больного.

Базисом восстановления дренажной функции бронхов является адекватная инфузионная терапия в сочетании с муколитиками. Одним из наиболее эффективных, но, к сожалению, забытых муколитиков является НАТРИЯ ЙОДИД; применяют 10% раствор по 5-10 мл внутривенно. Можно использовать 1-3% раствор КАЛИЯ ЙОДИДА 3-5 раз в день по 1 ст. л., обильно запивая теплой водой. Из современных муколитиков предпочтение следует отдать амброксолу и ацетилцистеину. АМБРОКСОЛ может применяться внутривенно, внутримышечно, подкожно в суточной дозе 1,2-1,6 мг/кг с интервалом между разовыми введениями 8 ч. АЦЕТИЛЦИСТЕИН (АЦЦ-инъект) вводится внутримышечно взрослым по 300 мг 1 раз в сутки; детям — 150 мг 1 раз в сутки; детям грудного возраста 10-15 мг/кг 2 раза в сутки.

Важным в комплексе мероприятий по улучшению дренажа является проведение вибрационного массажа. Вибрационный массаж выполняется вибрирующими (встряхивающими) движениями рук, приложенными к грудной клетке поочередно во всех ее отделах, с выполнением этой процедуры в разных положениях тела через каждые 30-40 мин. При вибрационном массаже нарушаются внутренние связи и контакт мокроты со стенкой дыхательных путей, что делает мокроту более жидкой и способствует ее лучшему отхождению. При проведении вибрационного массажа следует помнить, что чрезмерное встряхивание может спровоцировать бронхоспазм, пневмоторакс и легочное кровотечение, поэтому при АС его надо проводить на фоне применения глюкокортикостероидов и бронхолитиков, не прилагая чрезмерные усилия. При отсутствии кашля все процедуры, связанные с улучшением отхождения мокроты, должны заканчиваться отсасыванием ее из верхних дыхательных путей.

При отсутствии эффекта от описанных процедур и медикаментов в течение суток, но до появления «немого легкого», показано проведение гемосорбции.

Вторая стадия АС. Главными патогенетическими компонентами ее являются обструкция дыхательных путей, правожелудочковая недостаточность, комбинированная гипоксия, метаболические расстройства. Вместе с тем следует себе четко представлять, что ведущим здесь является обструкция дыхательных путей, а все остальные компоненты — лишь ее производное. В связи с этим главные усилия должны быть сконцентрированы на ликвидации дыхательной обструкции, и единственно эффективным способом здесь является лаваж (промывание) бронхиального дерева с помощью лечебной бронхоскопии. Особенно показана при АС инъекционная бронхоскопия с использованием бронхоскопа с вмонтированной в него иглой, через которую большим потоком подается кислород. С помощью такой бронхоскопии удается тщательно провести лаваж и деблокирование мелких и средних бронхов.

Естественно, что бронхоскопия и лаваж являются лишь компонентами комплексной терапии, описанной выше (первая стадия АС). Особенностью медикаментозной терапии второй стадии является коррекция метаболического ацидоза под контролем показателей КОБ, электролитов, агрегатного состояния крови и свертывающей системы, а также увеличение дозы глюкокортикостероидов в 1,5-2 раза.

В последние годы наметилась тенденция к применению лекарственных препаратов, способных повышать количество активных глюкокортикоидных рецепторов, в частности на мононуклеарах крови. К таким веществам относится РОНКОЛЕЙКИН, который оказался эффективным у пациентов с бронхиальной астмой при мягком и среднетяжелом течении заболевания. Другим обоснованием лечебного применения Ронколейкина является способность препарата восстанавливать нарушенный баланс Thl и Th2-лимфоцитов и таким образом уменьшать синтез IgE, угнетать IgE-опосредованные реакции, к которым относится и бронхообструкция.

Третья стадия АС — гипоксическая кома — требует перевода на искусственную вентиляцию легких и максимальной активности лечебной тактики, описанной в двух предыдущих стадиях.

meddaily.info