Аэрозоли при бронхиальной астме

Бронхиальная астма в настоящее время встречается довольно часто. При заболевании страдает качество жизни больного. Опасность такого заболевания также заключается в том, что отсутствие адекватной терапии может приводить к летальным исходам у детей и взрослых.

При современном уровне развития медицины данное заболевание до конца не излечимо, но можно замедлить и приостановить болезнь путем подбора высокоэффективного лечения.

Какие препараты нужно применять в каждом конкретном случае – зависит от многих факторов, однако есть определенные правила. Терапия бронхиальной астмы должна быть:

• Комплексной;
• Своевременной;
• Объединять в себе все существующие способы борьбы с заболеванием.

К немедикаментозному лечению относится следующий спектр мероприятий:

• ведение правильного образа жизни: отказ от курения, снижение массы тела;
• устранение внешних факторов, провоцирующих обострение заболевания – смена места работы, климатической зоны, увлажнение воздуха в спальном помещении, устранение аллергенов;
• обучение больных в специальных школах, где им объясняют, как правильно пользоваться ингаляторами, оценивать свое состояние, купировать легкий приступ;
• постоянное наблюдение за своим самочувствием в динамике;
• ЛФК и дыхательная гимнастика.

Медикаментозная терапия направлена на:

• уменьшение количества обострений заболевания;
• препятствие развитию осложнений (астматический статус);
• улучшение показателей функции внешнего дыхания;
• достижение устойчивой ремиссии.

Лечение бронхиальной астмы проводится при помощи 2 групп препаратов:

1. Базисные – основные препараты, действие которых направлено на уменьшение воспаления в бронхах и расширение их просвета.
2. Средства экстренной помощи, облегчающие состояние во время приступа.

Базисная терапия

Лекарство при бронхиальной астме средства может назначаться в ингаляционной, таблетированной, инъекционной форме. Принимать их надо ежедневно, независимо от самочувствия больного. Комбинации препаратов различны в каждом отдельном случае и назначаются с учетом степени тяжести основного заболевания.

к оглавлению ↑

Назначение лекарственных препаратов

Препараты при бронхиальной астме назначают в соответствии с современной классификацией.

В основе разделения, согласно национальным клиническим рекомендациям, лежит частота дневных и ночных симптомов в течение недели и в дня, частота применения бронхорасширяющих препаратов короткого действия.

На основании суммирования этих данных выделяют 4 ступени тяжести течения астмы:

1. I ступень – самая легкая. При ней не требуется назначение базисной терапии. Препараты короткого действия применяются для купирования приступов, которые возникают редко.
2. При II ступени в качестве основной терапии используют ингаляционные гормоны. При их неэффективности показаны кромоны или теофиллины.
3. Когда в диагноз выставляется III ступень, используют комбинации лекарственных средств из гормонов и бронхорасширяющих препаратов длительного действия.
4. IV – самая тяжелая форма бронхиальной астмы. Требует назначения ингаляционных и таблетированных форм гормонов. Наиболее часто сочетают следующие группы препаратов: глюкокортикостероиды + бронхорасширяющие средства длительного действия + теофиллин.

к оглавлению ↑

Основные препараты для базисной терапии

Перечень основных групп лекарственных препаратов базисной терапии бронхиальной астмы:

1. Гормоны (глюкокортикостероиды).
2. Кромоны.
3. β2-адреномиметики длительного действия.
4. Теофиллины;
5. Антилейкотриены.
6. Комбинированные препараты.

Глюкокортикостероиды (ГКС)– гормональные препараты для лечения бронхиальной астмы. Это «золотой стандарт» для лечения больных бронхиальной астмой, начиная со II ступени. Механизм их действия направлен на купирование основного процесса воспаления в бронхах, приводящего к развитию данного заболевания.

В результате ингаляции с применением гормональных препаратов значительно снижается риск возникновения побочных эффектов и осложнений при длительном использовании, чем в случае приема таблетированных форм. Обусловлено это местным способом введения. Главный плюс ингаляционных глюкокортикостероидов состоит в том, что они накапливаются в дыхательных путях, за счет чего оказывают постоянное действие. Среди побочных эффектов – наиболее часто развивается кандидоз полости в результате длительного их применения.

К наиболее часто назначающимся относят:

• Пульмикорт (возможно назначение с 6-месячного возраста);
• Беклазон ЭКО;
• Фликсотид (показан детям с 1 года);
• Будесонид.

Новые препараты этого вида – Цикортид Циклокапс, Будиэйр.

Пульмикорт выпускается в виде суспензии для ингаляции. Для его применения необходимо иметь специальный прибор – небулайзер, который расщепляет и распыляет лекарство. Больной вдыхает пар с действующим препаратом через специальную маску.

Беклазон ЭКО представляет собой готовый ингалятор. Разрешается к использованию с 4 лет. При применении Фликсотида используют спейсер – промежуточная камера между баллончиком и отверстием, через которое аэрозоль попадает в рот, а затем в бронхи.

Будесонид выпускается в виде порошка для ингаляций. Вдыхание его происходит при помощи специального ингалятора – изихейлера. Большим плюсом при этом является легкость его применения. Пациент просто делает вдох, и вещество доставляется в дыхательные пути.

Из таблетированных форм глюкокортикостероидов назначают:

• Преднизолон;
• Метипред;
• Полькортолон.

Дозировку и курс приема подбирает врач с последующей постепенной отменой препарата. Назначают их при тяжелом течении бронхиальной астмы как дополнение к ингаляционным глюкокортикостероидам.

Препараты группы крамонов назначают в случае обнаружения индивидуальной непереносимости гормонов. Их противовоспалительный эффект значительно меньше, поэтому и используют их как препараты второй линии. К ним относят Интал, Тайлед Минт. Выпускаются в виде готовых ингаляторов. Тайлед Минт допускается к назначению с 2 лет.

Β2 – адреномиметики длительного действия обладают бронхорасширяющим эффектом, улучшая дыхание больных. К ним относят:

• Серевент;
• Форадил;
• Оксис Турбухалер.

Первые 2 препарата выпускаются в форме готовых дозированных аэрозолей. Оксис Турбухалер представляет собой порошковый ингалятор. Действующее вещество вдыхается при помощи специального прибора – турбухалера. Достоинством его является то, что при этом исключаются ошибки использования. Пациент просто вдыхает воздух с порошком.

Теофиллины длительного действия оказывают бронхолитическое действие путем уменьшения спазма бронхов, улучшая поступление кислорода к легким. Выпускаются в форме таблеток. Наиболее часто применяют Теопек, Теотард. Действуют в течение 12 ч. Хорошо предупреждают возникновение ночных и ранних утренних приступов.

Антилейкотриеновые вещества применяются при бронхиальной астме аллергического происхождения. Оказывают противовоспалительный эффект.

Назначаются также при аспириновой астме, возникновении приступов при физическом усилии у детей. Выпускаются в таблетированной форме. К этой группе препаратов относится Аколат.

В последнее время широко применяют препараты, имеющие в своем составе несколько действующих веществ. В терапии бронхиальной астмы такие лекарства назначают часто. При этом один препарат оказывает бронхорасширяющий и противовоспалительный эффекты, что является значительным плюсом.

Наиболее часто комбинируют гормоны и β2-адреномиметики. Названия наиболее часто принимаемых препаратов:

• Серетид мультидиск;
• Симбикорт Турбухалер;

Они представляют собой порошковые ингаляторы. Отличие их – в разной комбинации действующих веществ и показаниях к применению. Симбикорт Турбухалер также может использоваться как средство первой помощи при развитии приступа.

к оглавлению ↑

Оценка эффективности проводимой терапии

Базисная терапия бронхиальной астмы не приводит к полному излечению.

Задачами ее является:

• профилактика частых приступов;
• улучшение показателей при оценке функции внешнего дыхания;
• снижение частоты применения препаратов короткого действия.

Базовый курс проводится периодически в течение всей жизни с корректировкой препаратов и их доз под строгим контролем врача. Лекарственные средства при этом, как правило, не используют для купирования приступов удушья при бронхиальной астме.

Динамическое наблюдение за пациентом осуществляют каждые 3 месяца. При этом оценивают:

• клиническую картину (жалобы);
• количество обращений;
• частоту обращений за экстренной медицинской помощью;
• повседневную активность;
• необходимость использования препаратов короткого действия;
• улучшение показателей функции внешнего дыхания;
• побочные реакции при применении лекарств от астмы.

При неэффективности лечения проводят корректировку доз, усиление назначенной терапии.

Однако врач должен убедиться в соблюдении больным всех указаний и правильном использовании лекарственных средств. Часто за плохим ответом на адекватную терапию кроется незнание пациента того, как нужно проводить ингаляции аэрозолями.

к оглавлению ↑

Препараты экстренной помощи при приступе

Какие лекарства нужно принимать для лечения астмы в экстренном случае, должны знать и пациенты, и их близкие, чтобы как можно быстрее помочь во время приступа. Для купирования такого состояния назначаются лекарственные препараты короткого действия. Их эффект наступает сразу после вдыхания. При этом они оказывают выраженный бронхорасширяющий эффект, облегчая самочувствие больного.

• Сальбутамол;
• Беротек;
• Атровент;
• Беродуал.

Бронхорасширяющие препараты при астме используют как средство первой помощи, так и в составе базисной терапии.

Сальбутамол выпускается только в виде готового аэрозольного ингалятора. Это лекарство можно принимать несколько раз подряд с интервалом 10-15 мин при неполном купировании приступа.

Беротек, Атровент, Беродуал могут иметь форму раствора для ингаляций. При этом используют небулайзеры. Плюсом данного способа лечения является длительность ингаляции. Она проходит на протяжении 15-20 минут, при этом больной сидит и дышит через маску, а действующие вещества наиболее эффективно оказывают свое лечебное действие.
Беродуал является комбинированным препаратом, что увеличивает частоту его назначения.

Для купирования приступа астмы могут быть использованы также порошковые ингаляторы длительного действия:

• Оксис Турбухалер;
• Симбикорт Турбухалер.

Применение тех или иных препаратов для купирования приступа бронхиальной астмы не должно быть случайным, решение об их эффективности и безопасности может принять только лечащий врач.

При среднетяжелом и тяжелом приступе астмы необходимо как можно скорее вызвать скорую медицинскую помощь, ведь при неэффективности проводимых ингаляций может развиться астматический статус, опасное для жизни больного состояние.

Дозировку, кратность приема, особенности применения того или иного лекарства при астме необходимо согласовывать с лечащим врачом! Самолечение при этом может привести к печальным последствиям. Бронхиальную астму вылечить невозможно, но прерогативой современной медицины является назначение адекватной базисной терапии для контроля заболевания. При этом состояние больного не ухудшается и сохраняется его качество жизни.

opnevmonii.ru

Виды аэрозолей от бронхиальной астмы и их характеристика

Препараты для лечения можно разделить на две группы.

1. Препараты неотложной помощи. Сюда относятся:

Сальбутамол (Вентолин)

Выпускается в форме таблеток, в сиропе, в ампулах и в дозированном ингаляторе. Одна доза ингалятора содержит 0,1 мг действующего вещества.

Фармакокинетика и фармакодинамика: препарат стимулирует β2-рецепторы кровеносных сосудов, мышечных волокон бронхов, матки и вызывает их расслабление. Во время ингаляционного применения препарата его действие является избирательным — исключительно на β2-рецепторы в бронхиолах и более крупных бронхах. Кроме сужения бронхов сальбутамол уменьшает проницаемость капилляров и выделение медиаторов воспаления, а также стимулирует синтез сурфактанта.

Биодоступность препарата небольшая – при ингаляционном использовании 10 % достигает нижних дыхательных путей. Препарат начинает действовать через 4-5 минут, максимальная концентрация и действие препарата наблюдается через 30 минут, а длительность эффекта – 4-5 часов. Выводится главным образом почками.

Противопоказания к применению сальбутамола: абсолютных — не выделяют, к относительным мерам предосторожности относится гипертиреоз, артериальная гипертензия, пароксизмальная тахикардия, феохромоцитома.

Побочные проявления: кожная сыпь, диспепсический синдром, боль в голове, шум в ушах, бессонница, аритмии.

Дозы и методы использования препарата: ингаляционный аэрозоль применяют детям после двенадцати лет для ликвидации спазма бронхов 0,1 мг (1 доза препарата) , а взрослым людям – 0,2 мг (2дозы). Для профилактических мер используют те же дозы.

Передозировка: возможны явления тремора, сердцебиения, подъема систолического давления.

Взаимодействие с другими лекарствами: нельзя применять с неселективными β-блокаторами. Потенцируют действие препаратов, стимулирующих ЦНС и антихолинэстеразных.

Условия хранения: срок годности – 2 года. Хранить при относительной температуре не выше 28 градусов, избегая прямого действия высоких и низких температур.

Фенотерол (Партусистен, Беротек, Беродуал)

Выпускается в таблетках, ампулах, ингаляционных аэрозолях по 15 мл, содержащих 300 доз, 1 доза – 0,2 мг.

Фармакокинетика и фармакодинамика: препарат стимулирует β2-рецепторы бронхов, матки, кровеносных сосудов и вызывает их расслабление. Во время ингаляционного применения препарата его действие является избирательным — исключительно на β2-рецепторы бронхов. Кроме выраженной бронходилятации, повышает работу ресничек мерцательного эпителия бронхоальвеолярного дерева. Препарат начинает действовать через 3-6 минут после применения, максимальная концентрация препарата через 40-80 минут, а длительность действия – 3,5-6 часов. Фенотерол метаболизируется ферментами печени и экскретируется с мочой через почки.

Противопоказания к использованию Формотерола: тахиаритмии, гипертрофическая или дилятационная кардиомиопатия, чрезмерная генетическая чувствительность к компонентам медикаментозного средства, гипертоническая болезнь или вторичная гипертензия, феохромоцитома, сахарный диабет, хроническая недостаточность функции сердца.

Побочные эффекты: уртикарные элементы на коже, анафилактический шок, отек Квинке, коллапс с артериальной гипотонией. Могут наблюдаться диспепсические проявление, сосудистая и нейрогенная боль, боль и подергивания мелких мышц, аритмия, фибрилляция.

Дозы и методы использования препарата: взрослым пациентам и детям после шести лет необходимо назначить около 0,2 мг действующего вещества (1доза-1 вдох аэрозоля) для ликвидации спазма бронхов, если неефективно, то через 7 минут можно повторить ингаляцию. На сутки возможен прием не больше четырех раз. Профилактические дозы такие же, как и лечебные.

Передозировка: возможны явления тремора, тахикардия, подъем систолического давления.

Взаимодействие с другими лекарствами: Фенотерол не рекомендуется использовать с антидепрессантами и ингибиторами МАО-системы, в связи с повышением в данном случае риска развития коллапса. Сочетание с другими бронходилятаторами грозит развитием синдрома «рикошета».

Условия хранения: срок годности – 2 года. Хранить при относительной температуре ниже 27, вдали от прямого источника огня, избегать инфракрасных лучей, не подвергать низким и высоким температурам.

Ипратропия бромид (Атровент)

Выпускается в форме флаконов для инъекций и аэрозоль по 10 мл, что составляет 200 доз. 1 доза аэрозоля содержит действующего вещества 0,2 мг.

Фармакокинетика и фармакодинамика: препарат блокирует М-холинорецепторы трахеобронхиального дерева и таким способом способствует расширению гладкомышечных бронхов. Препарат также уменьшает секрецию бронхиальных желез, действует на блуждающий нерв и продлевает расслабляющий эффект.

При ингаляционном пути введения биодоступность не более 10 %. Эффект наступает через 6-15 минут после применения, максимальный эффект достигается через 1 час, а длительность его действия — 6 часов, иногда около 8 часов.

Ипратропию бромид метаболизируется ферментами печени и выводится кишечником.

Противопоказания к использованию ипратропия: препарат не принимают при чрезмерной генетической чувствительности к его компонентам, а также к атропину, врожденных патологиях бронхолегочной системы (муковисцидоз). Не назначается при гиперплазии простаты, нарушениях мочевыводящей системы, глаукоме.

Побочные эффекты: диспепсические явления в виде тошноты, рвоты, сухости во рту, снижение моторно-эвакуаторной функции кишечника. Изменения со стороны легочной системы – сгущение мокроты, кашель, ларингоспазм, парадоксальный бронхоспазм, жжение слизистой оболочки носовой полости. Могут наблюдаться аллергические проявления в виде уртикарных элементов на коже, отека языка, анафилактического шока, повышенное давление, сердцебиение, аритмия.

Дозы и методы использования препарата: детям шести — двенадцати лет применяют для ликвидации спазма бронхов 0,2-0,4 мг (1-2 дозы, что соответствует 1-2 вдоху). Детям старшего возраста и взрослым – 0,4-0,6 мг (2-3 дозы). Препарат нельзя применять больше 5 раз на протяжении 24 часов. Для профилактики астматических приступов перед любой физической активностью или возможным действием аллергена данный препарат не рекомендуется, так как он имеет много различных мер предосторожности и нежелательных эффектов.

Передозировка: специфических изменений при превышении дозы лекарственного средства не выявлено. Возможны усиления побочных явлений, спазм аккомодации, аритмия, сухость эпителия ротовой полости, нарушении нормального глотания.

Взаимодействия с другими лекарствами: при применении с β2-агонистами короткого действия возможно синергизм и усиление эффекта, а также резкое ухудшение состояния больного при сопутствующей глаукоме. При одновременном применении с антидепрессантами последние потенцируют действие Атровента.

Условия хранения: Ипратропия бромид годен 2,5 года. Хранить его нужно при температуре не выше 27 градусов, не поддавать действию низких температур, исключить попадание инфракрасных лучей.

2. Препараты для базисного лечения астмы

Ингаляционные глюкокортикостероиды рекомендуется применять, начиная от легкой персистирующей формы астмы, начиная терапию с минимальных доз.

Будесонид (Пульмикорт)

Выпускается в форме капсул, спрея, мази, ампул и аэрозоля. Дозированный аэрозоль состоит из 200-от доз, 1 доза – 0,2 мг будесонида. Существует форма выпуска мите – 1 доза 0, 05 мг.

Фармакокинетика и фармакодинамика: препарат является представителем ингаляционных кортикостероидов, которые выявляют выраженный бронходилятирующий эффект за счет интенсивного противовоспалительного действия. Препарат действует на воспалительные клетки, ингибирует их действие, уменьшает количество воспалительных цитокинов, увеличивает синтезирование противовоспалительных белков, уменьшает количество Т-клеток. Он инициирует работу эпителиальных клеток и увеличивается мукоцилиарный клиренс, количество адренорецепторов также увеличивается.

Биодоступность препарата при ингаляционном пути введения около 25 %. Максимальная концентрация достигается спустя 15-45 минут. Выраженный эффект препарата возникает только при курсовом применении через 5-6 дней.

Противопоказания применения Будесонида: специфических абсолютных противопоказаний к лечению Будесонидом не существует. Не рекомендуют пользоваться аэрозолем в период лактации, в случае туберкулеза, грибковых поражениях ротовой полости, наследственной непереносимости компонентов действующего вещества.

Побочные явления: региональные местные проявления в виде сухости слизистой оболочки рта, охриплости голоса, жжение горла, кашель, фарингит, кандидоз ротовой полости, тошнота

Дозы и методы применения: в период обострения в качестве базисной терапии от 0,4 мг (2 дозы) до 1,2 (6 доз), разделив на 3 раза на день. При начальной терапии в период ремиссии назначают минимальные концентрации — от 0,2 мг до 0,4 мг 2 раза на сутки. Детям, учитывая возраст, используют форму «мите» от 0,05 до 0,2 мг на сутки.

Передозировка: симптомы хронической передозировки препарат – это появления признаков гиперкортицизма в виде гормонального ожирения, истончение кожи, гирсутизм, акне, лунообразное лицо.

Взаимодействие с другими препаратами: при одновременном применении с некоторыми антибиотиками возможно усиление действия будесонида, при приеме вместе сердечными гликозидами усиливается их действие из-за гипокалиемии, при приеме мочегонных гипокалиемия усиливается.

Условия хранения: хранить при относительной температуре не выше 27 градусов вдали от огнеопасных объектов, избегать попадания инфракрасных лучей, не подвергать действию низкой температуры. Срок хранения – 2 года.

ilive.com.ua

13.02.2014

Какие приборы использовать

Ингаляционная форма – самая эффективная и безопасная. Лекарство доставляется именно туда, где оно необходимо, т.е. в бронхи. Действие развивается быстро, самые высокие концентрации создаются в дыхательных путях, системное (общее) действие сводится к минимуму. Многие лекарства (холинолитики, кромоны) могут применяться только в ингаляциях, т.к. при приеме внутрь они не всасываются. Другие лекарства именно в виде ингаляций действуют топически (местно), что повышает не только их эффективность, но и безопасность.

Наиболее распространены дозированные аэрозольные ингаляторы, активируемые нажатием на баллончик. Недостаток его состоит в том, что многим больным трудно скоординировать вдох и нажатие. Преодолеть это можно либо с помощью специального обучения, либо используя спейсер (резервуарную камеру, создающую дополнительный объем). См. «Спейсеры».

Две группы препаратов

Все препараты для медикаментозного лечения заболевания подразделяются на два вида: препараты для неотложной помощи или купирования обострений и препараты для контроля заболевания (плановая базисная терапия). Если совсем просто, то о большинстве лекарств от астмы можно сказать: те, которые снимают симптомы , не лечат само заболевание, а те, что лечат, в момент приступа не помогают.

Препараты для неотложной помощи (симптоматические, для облегчения симптомов).

Наиболее эффективными препаратами для облегчения симптомов (свистящих хрипов, стеснения в грудной клетке и кашля) являются бета-2-агонисты с быстрым началом действия. Несмотря на сложное название, они знакомы всем: к этой группе относятся сальбутамол (он же вентолин), беротек и т.д. Они способны быстро расширить суженые бронхи, поэтому в первую очередь применяются при острых симптомах астмы. Предпочтение отдается препаратам, которые более селективны, т.е. действуют почти исключительно на нужный тип рецепторов в бронхах, а не на сердце, например. Поэтому не рекомендуется применять неселективные старые препараты, такие как астмопент или новодрин.

Холинолитики (атровент) могут применяться у тех пациентов, которые плохо переносят бета-2-агонисты. Они действуют более медленно (30-60 минут до развития максимального эффекта).
Существуют комбинированные препараты, содержащие лекарства из этих обеих групп (беродуал = беротек + атровент).

Теофиллин (эуфиллин) короткого действия можно применять для неотложной помощи, но он менее эффективен, чем ингаляционные бета-2-агонисты. Кроме того, возможно возникновение нежелательных эффектов, особенно у людей, получающих пролонгированные препараты этой группы (например, теопэк). В современных схемах неотложной помощи при обострениях на первом месте – бета-2-агонисты быстрого действия в ингаляторе или через небулайзер, а не эуфиллин внутривенно.

При тяжелых обострениях применяют системные гормоны в таблетках или внутривенно коротким курсом. Важно, чтобы короткий курс оказался действительно коротким (3-10 дней), поэтому доза должна быть достаточной, чтобы прервать развитие обострения. Лучше применить более высокую дозу более короткое время, чем меньшую дозу длительно.

Но следует всегда помнить, что, поскольку астма – воспалительное заболевание, просто снимать спазм бронхов недостаточно. Во всех случаях, кроме самых легких вариантах с редкими и нетяжелыми симптомами, должна проводиться противовоспалительная терапия. Это и позволит контролировать заболевание и избежать развития тяжелых обострений, попадания в больницу и применения системных гормонов.

Но следует всегда помнить, что, поскольку астма – воспалительное заболевание, просто снимать спазм бронхов недостаточно. Во всех случаях, кроме самых легких вариантах с редкими и нетяжелыми симптомами, должна проводиться противовоспалительная терапия. Это и позволит контролировать заболевание и избежать развития тяжелых обострений, попадания в больницу и применения системных гормонов.

Лечить или не лечить? Когда базисная терапия безусловно необходима.

Если затруднение дыхания возникает редко и легко снимается при помощи ингалятора, без постоянного лечения можно и обойтись. Но если ингалятор понадобился Вам больше 4 раз в неделю, надо не сокрушаться, а лечиться. Противовоспалительная терапия не снимает уже возникшие симптомы и приступы, но препятствует их дальнейшему появлению.

Кроме того, даже при редких, но тяжелых обострениях базисная терапия необходима: легкую бронхиальную астму с тяжелыми обострениями лечат как астму средней тяжести. Это в интересах пациента.

Общий принцип базисной противовоспалительной терапии бронхиальной астмы – ступенчатый подход.

При лечении астмы в настоящее время применяют «ступенчатый» подход, при котором интенсивность терапии меняется в зависимости от степени тяжести астмы.

Ступенчатый подход к терапии астмы рекомендуется из-за того, что у разных людей и у одного и того же человека в разное время астма протекает по-разному. Цель состоит в достижении контроля астмы с помощью наименьшего количества препаратов. Количество и частота приема лекарств увеличивается (ступень вверх), если течение астмы ухудшается, и уменьшается (ступень вниз), если астма хорошо контролируется по крайней мере 3 месяца. При этом следует учитывать, правильно ли больной принимает лекарства, и нет ли контакта с аллергенами или другими провоцирующими факторами. По данным ряда исследований, более эффективно сначала назначить более активную терапию, а потом уменьшить ее по принципу «ступень вниз», а не наоборот.

Ингаляционные гормональные препараты и их безопасность.

Ни для кого не секрет – стероидофобия существует. Люди боятся любых гормонах, при этом зачастую не различают, о каких собственно гормонах идет речь (ведь гормоны вырабатывают и щитовидная, и поджелудочная железа, и половые железы – не о них же речь), и не учитывают, можно ли обойтись без таких препаратов в каждом конкретном случае, и от чего они могут защитить. Чего только не напридумывали: и что на них можно «подсесть», как будто это наркотик, и что после них ничего не помогает… Если очень коротко, все с точностью до наоборот.

Зачем они и чем отличаются от системных гормональных препаратов (в просторечии – гормонов)?

Ингаляционные гормональные препараты – самые эффективные средства для длительной терапии при бронхиальной астме. Длительное лечение с их помощью снижает частоту и тяжесть обострений, а значит, может уберечь от необходимости применять системные гормоны.

Гормоны специально разрабатывались таким образом, чтобы действие их было местным (топическим): противовоспалительное там, где оно необходимо (в бронхах), причем при небольшой дозе, а системное (общее) действие – минимально. Страшные истории, родившиеся тогда, когда гормонов не было, и приходилось применять системные гормоны (гормоны в таблетках) для плановой терапии, к топическим гормонам не относятся. Показано, что даже длительная терапия не приводит к увеличению частоты развития остеопороза или переломов костей. Исследования, включающие более 3.500 детей, получавших гормоны от 1 до 13 лет, показали, что они не влияют на рост и развитие (а вот нелеченная астма замедляет рост). Риск диабета и прочие столь же «приятные» опасности возникают при длительном приеме системных гормонов (в таблетках), а не ингаляционных.

Бесполезно назначать ингаляции системных гормонов (гидрокортизона, преднизолона и дексаметазона): эти препараты вне зависимости от способа применения обладают только системным действием. До 80% пациентов испытывают сложности при использовании дозированных аэрозольных ингаляторов, поэтому так важно применение спейсера.

Чем определяется доза ингаляционных гормонов.

Доза гормонов зависит от тяжести течения астмы до начала лечения. Чем выше степень тяжести течения бронхиальной астмы, тем большие дозы приходится применять. Самый важный фактор, влияющий на дозировку – ответ на терапию. При хорошем ответе дозу снижают до минимальной эффективной.

А привыкания к ним не происходит. Просто, если не удается устранить контакт с аллергенами и провоцирующими факторами, потребность в противовоспалительной терапии будет сохраняться. А если причинный аллерген легко устраним, после его устранения потребность в гормонах снизится и удастся перейти на негормональные препараты (например, кромоны – интал, тайлед или кропоз), а то и вовсе исчезнет необходимость в поддерживающей терапии.

Доза: какая?

На некоторых препаратах указана отмеренная доза, т.е. та, которая находится в капсуле или блистере, или отмеряется дозирующим устройством. В то же время на некоторых современных препаратах (например, Симбикорт) указывают «доставленную дозу», т.е. ту, которая реально попадет в дыхательные пути при правильном пользовании ингалятором.
В комбинированных препаратах дозу нередко указывают через дробь (Симбикорт 160/4,5 мкг = пульмикорт 160 мкг + формотерол 4,5 мкг в отмеренных дозах).

На фоне ингаляционных гормонов другие противоастматические лекарства действуют не хуже, а лучшебета-2-агонистов длительного действия очень эффективны при астме, применяются обычно при среднетяжелом и тяжелом течении и нередко входят в состав одного ингалятора (Симбикорт, Серетид). Такие единые ингаляторы удобны и для врачей и для пациентов.

Чтобы назначить ингаляционные гормоны, не следует ждать попадания в реанимацию или прогрессирования заболевания до тяжелого. Чем раньше начато лечение, тем оно эффективнее. По данным ряда исследований, у пациентов, начавших лечение ИГКС не позже двух лет от начала заболевания, контроль достигался быстрее и на фоне более низких доз ингаляционных гормональных препаратов по сравнению с группой, начавшей лечение ИГКС по прошествии более чем пяти лет от начала заболевания.

Важно!

• Гормональные ингаляторы не предназначены для того, чтобы снять уже развившийся приступ удушья! Они назначаются планово, и для того, чтобы они подействовали, нужно время.
• Нельзя бросать лечение на полдороге. Если Вам уже стало лучше, это не значит, что надо немедленно все бросить и ждать следующего ухудшения. Уменьшение дозы и/или количества лекарств можно сделать только через 3 месяца хорошего контроля астмы, причем по рекомендации врача и «ступенчато».

Нежелательные эффекты. В терапевтических дозах системные эффекты ингаляционных гормональных препаратов минимальны, а вот местные – возможны, особенно при плохой ингаляционной технике. Если ингаляция проводится неправильно, возникает кашель из-за раздражения верхних дыхательных путей, охриплость голоса и может развиться кандидоз (молочница) полости рта. Чтобы избежать всего это применяются спейсеры, а после ингаляции рекомендуется прополоскать рот (выплевывая, а не глотая воду после полоскания).

Негормональные препараты для контроля астмы.

(сальметерол: Серевент, Сальметер; формотерол: Оксис, Форадил) – вторые по важности препараты при бронхиальной астме. Они добавляются (именно добавляются, а не назначаются вместо!!!) к ингаляционным гормональным препаратам, начиная со средней степени тяжести бронхиальной астмы. Доказано, что сочетание этих двух групп препаратов превосходит по своей эффективности вдвое большую дозу ингаляционных гормонов.

Кроме ингаляционных и бета-2-агонистов длительного действия назначаются кромоны (интал, тайлед, кропоз и т.д.), теофиллины медленного высвобождения, антилейкотриеновые препараты. Кромоны безвредны, но эффективность и противовоспалительная активность их невелика, поэтому они применяются в основном при легкой астме. Антилейкотриеновые препараты (аколат, сингуляр) могут быть эффективны при аспириновой астме и синдроме постнагрузочного бронхоспазма (это форма астмы, при которой затруднение дыхания возникает не при выполнении физической нагрузки, а через 5-30 минут после этого). Также они эффективны при хронических аллергических ринитах. Что касается теофиллинов (теопэк, теотард и т.д.), то главное их преимущество – относительная дешевизна. Они менее эффективны, чем бета-2-агонисты, и механизм их действия, в основном, внелегочный (например, действие на дыхательную мускулатуру). На воспаление дыхательных путей они влияют слабо; их место в лечении – скорее усиление другой терапии, чем ее альтернатива.

Системные гормоны в качестве поддерживающей терапии.

Этого следует избегать, но иногда такое случается. Иногда выясняется, что они были назначены довольно давно, до появления современных методов лечения астмы, и терапию просто с тех пор никто не менял. Во-первых, если пациент принимает системные стероиды, он должен обязательно получать ингаляционные, причем в больших дозах, и на их фоне под наблюдением врача следует попытаться как можно больше уменьшить дозу системных стероидов (в идеале – снять совсем). Как ни мала доза системных стероидов (даже четверть таблетки), такие пациенты должны считаться больными тяжелой астмой. Их надо тщательно обследовать, чтобы выяснить, почему существует необходимость в таком лечении. Часто оказывается, что такие больные продолжают контактировать со своим причинным аллергеном, или не получают ингаляционных гормонов, или у них есть какое-то другое, более тяжелое заболевание (не астма). Или техника ингаляции у них совсем плохая.

Специфическая иммунотерапия (СИТ).

Этот вид лечения также относят к терапии, контролирующей течение заболевания. Гипосенсибилизация экстрактами аллергенов довольно широко применяется при лечении аллергических заболеваний, в том числе и бронхиальной астмы, особенно у детей. Но наиболее эффективна СИТ при поллинозе с преобладанием аллергического ринита. Впрочем, последние обзоры подтверждают эффективность СИТ при бронхиальной астме. СИТ проводится под наблюдением врача (из-за возможности нежелательных реакций), довольно длительна и связана с необходимостью подкожных инъекций. При тяжелой астме и поливалентной аллергии (реакции на многие аллергены разных групп) применение ее ограничено и может быть опасно.

Существуют и другие методы иммунотерапии, нашедшие свое применение в лечении астмы и аллергии. Например, отечественная разработка – препарат Рузам, выделенный из особой культуры термофильного золотистого стафилококка. Тем, кто страдает поллинозом, рекомендуется провести курс лечения перед сезоном цветения «виновного растения». При других патологиях лечение проводят курсами 2-3 раза в год.

Сроки лечения.

Понятия «курс лечения» при хронических заболеваниях не существует. Если все идет хорошо, каждые 3-6 месяцев рассматривается возможность уменьшения объема терапии. Если возникает ухудшение, принимать меры надо немедленно. Самые неотложные меры вносятся в план действий при астме, дальнейшие назначает врач в зависимости от реакции пациента. лечение обострения

Препараты и методы, которые не следует использовать при обострении:

• Антигистаминные препараты
• Седативные препараты (снотворные и успокаивающие)
• Травы и фитопрепараты
• Горчичники, банки
• Препараты кальция, сульфат магния
• Муколитики
• Пролонгированные бронхолитики (метилксантины и бета-2-агонисты)
• Антибиотики (показаны только при наличии бактериальной инфекции)

Что следует применять при обострении:

• Основа лечения: ингаляционный бета-2-агонист быстрого действия через спейсер или через небулайзер до 3 раз в течение первого часа, причем для проверки степени ответа на лечение применяют не только субъективные показатели самочувствия, но и данные пикфлоуметрии.
• Можно добавить холинолитики
• Системные гормоны при тяжелых обострениях (по последним данным может быть эффективна большая доза ингаляционных гормонов – Пульмикорт – через небулайзер)
• Кислород
• Возможно введение быстродействующих метилксантинов (эуфиллин) внутривенно при недостаточной эффективности других методов
• Дальнейшие меры зависят от ответа на терапию
• Знание необходимых мероприятий при обострении не следует считать поводом для отказа от медицинской помощи
• Тяжелые обострения бронхиальной астмы являются жизнеугрожающими состояниями и должны лечиться в стационаре

У каких больных выше риск тяжелых обострений?

• У больных, уже имевших такие обострения в прошлом
• У тех, кто только недавно прекратил применять гормоны в таблетках, или вынужден их применять и сейчас из-за тяжести состояния
• У тех, кто не пользуется ингаляционными гормональными препаратами
• У больных, расходующих более 1 ингалятора для облегчения симптомов в месяц (сальбутамол и т.д.)
• У плохо соблюдающих план лечения бронхиальной астмы
• У людей с психическими заболеваниями, злоупотребляющих снотворными и седативными препаратами

Применяются ли при астме нетрадиционное лечение, немедикаментозные методы и закаливание

Нетрадиционные и народные методы очень популярны, и нередко от них ждут чуда. Увы, чуда обычно не происходит. Дело в том, что нетрадиционные методы подходят не всем, и эффективность большинства из них не доказана. Но изучение их продолжается, и не исключена возможность, что отношение к ним будет меняться.

На данный момент наиболее часто речь идет о таких методах, как различные виды дыхательной гимнастики (йога, методы Бутейко, Стрельниковой и т.д.), траволечение, иглоукалывание, гомеопатия и другие. Многие методы имеют своих активных сторонников, активно пропагандирующих их пользу. Гимнастика по системе Стрельниковой была разработана в первую очередь для лечения заболеваний верхних дыхательных путей и восстановления голоса у певцов. По сути своей это особый вид дыхательной гимнастики, и панацеей, конечно, не является.

Метод Бутейко наиболее эффективен у пациентов со склонностью к гипервентиляции. Бронхиальная астма с гипервентиляционными расстройствами может рассматриваться как особый нервно-психический вариант астмы и наблюдается не у всех пациентов.

Занятия по системе йогов не противопоказаны при астме, но не заменяют медикаментозного лечения, а дополняют его.

Траволечение для пациентов с поллинозом (аллергией на пыльцу) может оказаться опасным. Кроме того, нет четких данных по эффективности и безопасности различных растений, входящих в лечебные сборы. То, что препарат имеет природное происхождение, еще не гарантирует его безопасности и отсутствия токсичности.

Доказательств эффективности гомеопатии и иглоукалывания при астме нет. В ряде случаев отмечается положительный эффект.

Во всяком случае, не следует отказываться от эффективного лечения ради метода с недоказанной эффективностью.

Дыхательная гимнастика – один из необходимых методов при лечении бронхиальной астмы, повышающий функциональные возможности организма и восстанавливающий нормальную работу мышц. Наиболее простым упражнением является тренировка дыхания при помощи создания положительного давления в конце выдоха. Помимо различных приборов, которые выпускаются для этого, можно использовать простейшее приспособление. После достаточно глубокого вдоха делается выдох через коктейльную соломинку, опущенную в стакан с водой. Это упражнение повторяют 4-5 раз в день по 10-15 минут. Подобная же методика применяется в известном аппарате Фролова.

Применяются различные упражнения по диафрагмальному дыханию, при наличии мокроты используются дренажные положения, улучшающие ее отхождение.

Больной бронхиальной астмой вне обострения может и должен заниматься активными физическими упражнениями. Начинать занятия нужно, когда достигнут контроль заболевания на фоне подобранной терапии. Увеличивать нагрузку надо постепенно. При этом важно, чтобы занятия спортом не включали контакт с аллергенами и провоцирующими факторами. Например, при аллергии к перхоти теплокровных животных занятия конным спортом могут быть опасны. При занятиях плаванием следует отдавать предпочтение бассейнам, где обеззараживание воды достигается не за счет сильного хлорирования.

Важное место в немедикаментозном лечении астмы занимает массаж, причем как массаж лица, направленный в основном на восстановление носового дыхания, а также массаж грудной клетки.

Закаливание. В традиционных программах закаливания применяется постепенное понижение температуры воды, причем настолько медленно, что за это время нередко может возникнуть вирусная инфекция, обострение заболевания, и все придется начинать сначала. Для человека с бронхиальной астмой этот метод не слишком подходит. Между тем разработана методика быстрого закаливания холодной водой, позволяющая в короткие сроки включить защитные силы организма.

Перед тем как приступить к закаливанию, необходимо обследование: методика холодового закаливания не может быть рекомендована при тяжелых болезнях сердечно-сосудистой системы (приступы стенокардии, нарушения ритма и др.), при заболеваниях мочеполовой и нервной системы. Начать холодные обливания можно без предварительной подготовки, но состояние должно быть комфортным: не следует обливаться, если Вы уже замерзли, а также если Вы вспотели ( в этом случае надо предварительно вымыться теплой водой). Можно применять обливания из ведра или тазика (но не душ!). После правильно проведенного обливания человек испытывает ощущение не холода, а разливающегося тепла. Растираться не следует, а надо просто промокнуть тело полотенцем. В начале закаливания (первые 3 месяца) не следует уменьшать объем поддерживающей терапии.

www.doctor-al.ru

Форма выпуска препарата

Основная часть лекарств от астмы используется в виде:

• Аэрозолей, подаваемых с помощью ингалятора. Данный способ считается наиболее быстрым и эффективным, поскольку действующее вещество за секунды доставляется непосредственно к трахее и бронхам. Оказывается местное действие, поэтому значительно снижаются воздействие на остальные органы и риск побочных явлений. Используются меньшие, по сравнению с другими видами, дозы лекарственного вещества. Ингаляции незаменимы для купирования приступа.
• Таблеток и капсул. Применяются преимущественно для длительного систематического лечения.

Приборы для ингаляций

Ингаляции делают с помощью специальных устройств:

1. Ингаляторов. Это компактные приборы, которые носят с собой астматики на случай приступа. В баллончике содержится медикаментозный аэрозоль. При приступе его переворачивают мундштуком вниз, вставляют в рот и на вдохе нажимают на клапан. Лекарство с воздухом поступает в дыхательную систему. Для порошковых медикаментов используют специальный ингалятор — турбухалер.
2. Спейсеров. Это камера, которая надевается на баллончик с аэрозолем. Астматик выпрыскивает лекарство в спейсер, затем делает вдох. Такой прибор исключает возможность неправильного использования ингалятора:

• не нужно следить за одновременностью впрыскивания и вдоха;
• скорость струи аэрозоля не сбивает дыхания;
• для удобства можно надеть маску на камеру и вдыхать через неё;
• небулайзеров. Это стационарный ингалятор, который применяется в домашних условиях.

Предпочтительно использовать спейсер не только для детей, но и для взрослых.

Список медикаментов

Весь список препаратов от бронхиальной астмы можно разделить на две большие группы:

1. Для купирования приступа. Применяют бронхорасширители. Астматические лекарства этой группы бесполезны для устранения болезни, однако незаменимы при приступе, мгновенно снимая жизнеугрожающие симптомы.
2. Для лечения заболевания. Систематическая лекарственная терапия бронхиальной астмы подразумевает приём медикаментов не только во время обострений, но и в спокойные периоды. Лекарства данной группы бесполезны во время приступа, поскольку действуют медленно, постепенно снижая чувствительность слизистых к действию аллергенов и инфекций. Врачи назначают следующие средства:

• бронхорасширяющие длительного действия;
• противовоспалительные: стабилизаторы мембран тучных клеток и гормоносодержащие (глюкокортикостероиды) в сложных случаях;
• антилейкотриеновые;
• отхаркивающие и муколитики;
• нового поколения.

Названия всех лекарств приведены с ознакомительной целью! Не занимайтесь самолечением.

Бронхорасширители (бронходилататоры)

Бронхорасширители снимают спазм, облегчая дыхание. Применяют:

• ингаляцию (аэрозоль) с веществами короткого («Баротек», «Гексопреналин», «Беродуал», «Сальбутамол») и длительного («Формотерол», «Салметерол», «Фенотерол», «Ипратропия бромид») действия. В некоторых ситуациях медикаменты комбинируются. При системном лечении для долгосрочного эффекта используют «Серевент», «Оксис»;
• таблетки или капсулы («Эуфиллин», «Теопек», «Теотард»).

При частом бесконтрольном использовании бронхорасширителей снижается чувствительность дыхательной системы к их действующим веществам. То есть, при следующем приступе препарат может не сработать, и риск умереть от удушья повышается. Астма требует систематического лечения!

Противовоспалительные препараты

Воспаление в дыхательных путях ответственно за развитие астмы, поэтому его устранение является целью терапии. Противовоспалительные медикаменты — основное средство для лечения болезни и предупреждения приступов. Используют негормональные стабилизаторы мембран тучных клеток и глюкокортикостероидные лекарства.

Стабилизаторы мембран тучных клеток

Тучные клетки участвуют в развитии аллергической реакции, выбрасывая в организм гистамин и другие биологически активные вещества. Стабилизаторы мембран тучных клеток тормозят их выброс, тем самым предотвращая приступ. Чаще всего используются в форме ингаляций. Применяют средства:

• с кетотифеном («Астафен», «Задитен», «Кетасма», «Кетотифен», «Стафен»). Используют для лечения неосложнённой астмы у детей и подростков. Имеют антигистаминные свойства;
• с натрия кромогликатом («Интал», «Кромоген», «Кропоз»). Практически нет побочных эффектов, не вызывают привыкания;
• с натрия недокромилом («Тайлед», «Интал»). Оказывают сильное противовоспалительное действие, снижают чувствительность нервных окончаний трахеи и бронхов к аллергенам.

Глюкокортикостероиды

Глюкокортикостероиды (гормоносодержащие препараты) — медикаменты, оказывающие мощное противовоспалительное, антигистаминное действие, снижают чувствительность нервных окончаний дыхательных путей к аллергическим веществам, уменьшают выработку мокроты. Однако не используются для купирования приступа удушья.

Для лечения болезни применяют:

• ингаляции «Альдецином», «Будесонидом», «Беклазоном», «Пульмикортом», «Фликсотидом». Средства попадают на поражённые участки, поэтому влияние на другие органы сведено к минимуму. Разрешено лечить детей с трёх лет. Для предотвращения побочных эффектов (ротоглоточного кандидоза, осиплости, кашля) полоскают рот и горло 2% содовым раствором после процедур;
• таблетки и уколы «Преднизолон», «Целестон», «Дексаметазон», «Метипред». Данные препараты для лечения бронхиальной астмы оказывают влияние на весь организм, поэтому используются достаточно редко, когда пациент отказывается от ингаляций или нет эффекта от других медикаментов при астматическом статусе и тяжёлых приступах. Имеют серьёзные побочные эффекты (от ожирения до тромбоэмболии).

Особенность приёма таких медикаментов — постепенное снижение дозы. Не допускается внезапное прерывание приёма глюкокортикостероидов. Лечение длительное — от полугода.

Антилейкотриеновые

Лейкотриены — биологически активные вещества, участвующие в развитии воспаления.

Антилейкотриеновые препараты — новый класс медикаментов, которые применяют для лечения бронхиальной астмы у детей с двух лет и взрослых.

Чаще всего врачи рекомендуют принимать «Сингуляр», «Аколат», «Онон».

Препараты выпускаются в виде таблеток.

Отхаркивающие и муколитики

Для удаления мокроты из бронхов и трахеи используют два вида медикаментов:

• отхаркивающие (чабрец, термопсис, корни солодки, алтея, девясила). Усиливают сокращение мышц дыхательных путей, мокрота выталкивается наружу. Отхаркивающие медикаменты активизируют выработку секрета желез бронхов, за счёт чего густота мокроты уменьшается;
• муколитические («АЦЦ», «Мукодин», «Мистаброн»). Уменьшают выработку и разжижают мокроту, облегчая её отхождение.

Зависимость препаратов от ступеней астмы

Назначение тех или иных групп препаратов зависит от тяжести течения болезни. Выделяют 4 ступени терапии.

1. При эпизодически возникающих слабых приступах больному требуются бронхорасширители для купирования удушья. Систематического лечения не проводят.
2. При лёгком течении рекомендуют противовоспалительную терапию стабилизаторами мембран тучных клеток.
3. Течение астмы средней тяжести подразумевает назначение индивидуальной схемы лечения, поскольку проявления болезни разные. Чаще всего она включает противовоспалительные и бронхорасширяющие средства длительного действия.
4. При тяжёлом течении обязательно назначают глюкокортикостероиды в виде ингаляций или таблеток. В дополнение используют стабилизаторы мембран тучных клеток.

Цель терапии — постепенно прийти к первой ступени, спускаясь шаг за шагом.

Антигистаминные лекарственные средства

Антигистаминные (от аллергии) средства применяются не часто, при аллергической форме астмы в профилактических целях. Рекомендуют препараты второго («Кларитин», «Семпрекс», «Зиртек») и третьего («Телфаст», «Сепракор») поколения, которые обладают меньшим количеством побочных эффектов.

Антибиотики

Антибиотики выписывают для устранения бактериальной инфекции (в большинстве случаев пневмококков), возникающей на фоне первичной инфекции (чаще всего ОРВИ).

Особенности их назначения при астме таковы:

• не используются препараты пенициллиновой, тетрациклиновой и сульфаниламидной групп, поскольку могут вызвать аллергическую реакцию и не оказывают должного эффекта;
• необходимо определить возбудителя через посев мокроты. Антибиотики выписывают, исходя из чувствительности бактерий к тому или иному действующему веществу.

Назначают «Цефаклор», «Абактал», «Сумамед», «Цеклор», «Ципролет», «Цефалексин» в таблетках.

Новые проепараты

Новые препараты в лечении бронхиальной астмы:

• Антилейкотриеновой группы.
• Комбинированные. Данные астматические средства сочетают в себе бронхорасширяющие и противовоспалительные (гормональные) свойства (аэрозоль или порошок «Серетид», порошок «Симбикорт», аэрозоли «Тевакомб» и «Зенхейл»). Новые медикаменты применяются как альтернатива повышению дозы глюкокортикостероидов при среднем и тяжёлом течении астмы. Эффективно предупреждают приступы.

Лекарства для детей

Терапия астмы у детей включает те же группы препаратов и принципы, что и у взрослых. Главная цель лечения — устранить воспаление. Отличаются дозы и медикаменты, которые предназначены для разных возрастных групп. Применяют «Интал», «Тайлед», «Сингуляр», «Аколат», «Фликсотид», «Альцедин», «Пульмикорт», «Сальбутамол», «Эуфиллин», «Беродуал», «Тевакомб».

ovdohe.ru

Related posts:

Дыхательная гимнастика при бронхиальной астме по стрельниковой Бронхиальная астма атопическая форма Первые признаки бронхиальной астмы у взрослых Что нельзя при бронхиальной астме Тип одышки при бронхиальной астме Астматические препараты Бронхиальная астма симптомы у взрослых Алгоритм оказания неотложной помощи при бронхиальной астме