Дифференциальная диагностика бронхиальной и сердечной астмы

Õîòÿ îäûøêà ÿâëÿåòñÿ âàæíåéøèì ñèìïòîìîì ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, åå íå ñëåäóåò îòîæäå­ñòâëÿòü ñ äèñôóíêöèåé ñåðäöà.

Äûõàíèå ðåãóëèðóåòñÿ öåíòðàëüíûìè è ïåðèôå­ðè÷åñêèìè ìåõàíèçìàìè, îáåñïå÷èâàþùèìè ïîâû­øåíèå âåíòèëÿöèè ñ óâåëè÷åíèåì ìåòàáîëè÷åñêèõ ïîòðåáíîñòåé òêàíåé, íàïðèìåð ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå. ×àñòî âûðàæåííîñòü ïîâûøåíèÿ âåíòèëÿ­öèè ÿâëÿåòñÿ èçáûòî÷íîé è íå ñîîòâåòñòâóåò ïî­òðåáíîñòÿì òêàíåé â êèñëîðîäå, êàê, íàïðèìåð, ïðè ïñèõîýìîöèîíàëüíîì âîçáóæäåíèè.

Îäûøêà ïðåäñòàâëÿåò ñîáîé îùóùåíèå íåõâàò­êè âîçäóõà, çàòðóäíåíèÿ äûõàíèÿ èëè íåîáõîäèìîñ­òè â ïîâûøåííîé äûõàòåëüíîé äåÿòåëüíîñòè. Áóäó÷è ñóáúåêòèâíûì îùóùåíèåì, îíà ìîæåò îòñóòñòâî­âàòü ïðè ãèïåðâåíòèëÿöèè, íàïðèìåð âñëåäñòâèå ìå­òàáîëè÷åñêîãî àöèäîçà, è, íàîáîðîò, èìåòü ìåñòî ó áîëüíîãî áåç êàêèõ-ëèáî îáúåêòèâíûõ èçìåíåíèé õà­ ðàêòåðà äûõàíèÿ. Ó÷àùåííîå äûõàíèå (òàõèïíîý, èëè ïîëèïíîý) ïåðåðàñòàåò â îäûøêó (äèñïíîý), êîã­äà îíî íå óäîâëåòâîðÿåò ïîòðåáíîñòè îðãàíèçìà â êèñëîðîäå.

 êëèíèêå ïðèíÿòî ðàçëè÷àòü èíñïèðàòîðíóþ îäûøêó, ò. å. çàòðóäíåíèå âäîõà, è ýêñïèðàòîð­íóþ — çàòðóäíåíèå âûäîõà. Îäíàêî èõ ÷åòêîå ðàç­ãðàíè÷åíèå íå âñåãäà âîçìîæíî, è ÷àñòî îäûøêà íî­ñèò ñìåøàííûé õàðàêòåð. Òàê, äàæå ó çäîðîâûõ ëèö áðîíõèîëû íà âûäîõå óæå, ÷åì íà âäîõå. Ïðè íàáóõà­ íèè ñëèçèñòîé îáîëî÷êè è çàïîëíåíèè ïðîñâåòà ñåê­ðåòîì ñóæåíèå áðîíõèîë íàðàñòàåò, ÷òî â óñëîâèÿõ ïàññèâíîãî â íîðìå âûäîõà ñïîñîáñòâóåò ïîÿâëåíèþ ïðèçíàêîâ íàðóøåíèÿ áðîíõèàëüíîé ïðîõîäèìîñòè.

Âûðàæåííîñòü îäûøêè îöåíèâàþò â çàâèñèìîñòè îò óðîâíÿ ôèçè÷åñêîé íàãðóçêè, ïðè êîòîðîé îíà âîçíèêàåò (íà­ïðèìåð, ïî âåëè÷èíå ðàññòîÿíèÿ, êîòîðîå ìîæåò ïðîéòè áîëü­íîé, ïðè íåîáõîäèìîñòè ïåðèîäè÷åñêè îòäûõàÿ, çà îïðåäå­ëåííîå âðåìÿ, îáû÷íî çà 6 èëè 12 ìèí). Ìåíåå óäîáíûì ïðè çíà÷èòåëüíîé ñåðäå÷íîé èëè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÿâ­ëÿåòñÿ èñïîëüçîâàíèå â êà÷åñòâå êðèòåðèÿ óðîâíÿ ïîðîãîâîé ìîùíîñòè íàãðóçêè íà âåëîýðãîìåòðå èëè òðåäìèëëå. Íàãðó­çî÷íûå òåñòû ïðèìåíÿþò ãëàâíûì îáðàçîì â ñëó÷àÿõ íåèçìå­íåííîé èëè ìàëîèçìåíåííîé ôèçè÷åñêîé ðàáîòîñïîñîáíîñòè äëÿ äîêàçàòåëüñòâà ïñèõîãåííîãî ãåíåçà îäûøêè.

Îäûøêà îáóñëîâëåíà ïîâûøåíèåì ðàáîòû äûõàòåëüíûõ ìûøö äëÿ îáåñïå÷åíèÿ äàííîãî èçìåíåíèÿ îáúåìà ãðóäíîé êëåòêè ïðè óìåíüøåíèè ïîäàòëèâîñòè åå ñòåíîê èëè ëåãêèõ ëèáî óâåëè÷åíèè ñîïðîòèâëåíèÿ âîçäóõîïðîâîäÿùèõ ïóòåé.

Ïðè èíñïèðàòîðíîé îäûøêå â àêòå äûõàíèÿ ó÷àñòâóþò ìûøöû ãðóäíîé ñòåíêè è êðûëüåâ íîñà, à òàêæå ãðóäèíî-êëþ÷è÷íî-ñîñöåâèäíàÿ, òðàïåöèåâèäíàÿ è çóá÷àòàÿ ìûøöû. Ïðè ýêñïèðàòîðíîé îäûøêå â ýòîò ïðîöåññ âêëþ÷àþòñÿ ìûøöû æèâîòà è ïîÿñíèöû. Áîëüíîé ÷àñòî ñòàðàåòñÿ îáëåã­÷èòü àêò äûõàíèÿ, îïèðàÿñü îáî ÷òî-òî ðóêàìè äëÿ ôèêñàöèè ïëå÷åâîãî ïîÿñà.

 îñíîâå îäûøêè ëåæèò ÷ðåçìåðíîå èëè ïàòîëîãè÷åñêîå ïîâûøåíèå àêòèâíîñòè äûõàòåëüíîãî öåíòðà ñòâîëà ìîçãà ïîä âëèÿíèåì óñèëåííîé èìïóëüñàöèè, ïîñòóïàþùåé ïðè ðàçäðàæåíèè âíóòðèãðóäíûõ ðåöåïòîðîâ ïî áëóæäàþùåìó íåðâó, àôôåðåíòíûì ñîìàòè÷åñêèì íåðâàì äûõàòåëüíûõ, à òàêæå äðóãèõ ñêåëåòíûõ ìûøö è ñóñòàâîâ, îò õåìîðåöåïòî-ðîâ ìîçãà, àîðòàëüíûõ è êàðîòèäíûõ òåëåö è èç âûñøèõ êîð­êîâûõ öåíòðîâ. Íåîáõîäèìî îòìåòèòü, ÷òî â öåëîì îòìå÷àåò­ñÿ äîñòàòî÷íî òåñíàÿ ñâÿçü ìåæäó âûðàæåííîñòüþ îùóùåíèÿ íåõâàòêè âîçäóõà è òÿæåñòüþ ëåæàùåãî â åãî îñíîâå íàðóøå­íèÿ ôóíêöèè ñåðäå÷íî-ñîñóäèñòîé èëè äûõàòåëüíîé ñèñòåìû.

Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè îäûøêè ÿâëÿþòñÿ:

I .   Äûõàòåëüíàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü âñëåäñòâèå: 1) íàðóøåíèÿ
áðîíõèàëüíîé ïðîõîäèìîñòè; 2) äèôôóçíûõ çàáîëåâàíèé ëå­
ãî÷íîé ïàðåíõèìû; 3) çàáîëåâàíèé ñîñóäîâ ëåãêèõ; 4) çàáîëå­
âàíèé ãðóäíîé êëåòêè èëè äûõàòåëüíûõ ìûøö.

II.    Ñåðäå÷íàÿ íåäîñòàòî÷íîñòü.

III.    Ñèíäðîì ãèïåðâåíòèëÿöèè ïðè íåâðîçàõ è íåéðîöèðêó-ëÿòîðíîé äèñòîíèè.

IV. Ïîðàæåíèå äûõàòåëüíîãî öåíòðà ïðè îðãàíè÷åñêèõ çà­áîëåâàíèÿõ ìîçãà.

V.  Íåêîòîðûå íàðóøåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ.

Ïðè äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ðàçëè÷íîãî ãåíåçà, à òàêæå óñèëåííîé ôèçè÷åñêîé ðàáîòå îäûøêà îáóñëîâëåíà íåäîñòàòî÷íîé îêñèãåíàöèåé êðîâè â ëåãêèõ, à ïðè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè è àíåìèè — óõóäøåíèåì òðàíñïîðòà êèñëî­ðîäà. Ïðè íàðóøåíèÿõ îáìåíà âåùåñòâ, ñîïðîâîæäàþùèõñÿ ðàçâèòèåì àöèäîçà {ñàõàðíûé äèàáåò, óðåìèÿ), ðàçäðàæåíèå äûõàòåëüíîãî öåíòðà âûçûâàåò ïîâûøåíèå ñîäåðæàíèÿ â êðîâè óãëåêèñëîòû. Ôóíêöèîíàëüíîå ðàçäðàæåíèå ýòîãî öåí­òðà ìîæåò íàáëþäàòüñÿ ïîä âëèÿíèåì ïñèõîýìîöèîíàëüíûõ ôàêòîðîâ ïðè íåâðîòè÷åñêèõ ñîñòîÿíèÿõ, â ñëó÷àÿõ îðãàíè­÷åñêîãî ïîðàæåíèÿ öåíòðàëüíîé íåðâíîé ñèñòåìû ïðè îòåêå ìîçãà, êðîâîèçëèÿíèè, ýíöåôàëèòå, îïóõîëÿõ.

Îäûøêà, ñîïðîâîæäàþùàÿñÿ ñíèæåíèåì îêñèãåíàöèè òêà­íåé, ñî÷åòàåòñÿ ñ öèàíîçîì, êîòîðûé îòñóòñòâóåò ïðè åå öåíòðàëüíîì ïðîèñõîæäåíèè.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðè ïîñòîÿííîé îäûøêå. Ëåãî÷íàÿ îäûøêà îáóñëîâëåíà õðîíè÷åñêîé äûõàòåëüíîé íå­äîñòàòî÷íîñòüþ ïî îáñòðóêòèâíîìó èëè ðåñòðèêòèâíîìó òè­ïó. Ïðè ýòîì äëÿ ðåñòðèêòèâíîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñ­òè ïðè èññëåäîâàíèè âíåøíåãî äûõàíèÿ õàðàêòåðíî ðàííåå è çíà÷èòåëüíîå óìåíüøåíèå æèçíåííîé åìêîñòè ëåãêèõ ïðè îòíîñèòåëüíî ìàëî èçìåíåííûõ äðóãèõ ïîêàçàòåëÿõ, à ^ëÿ îá-ñòðóêòèâíîé — ñíèæåíèå êîýôôèöèåíòà Òèôôíî (îòíîøå­íèÿ îáúåìà ôîðñèðîâàííîãî âûäîõà â 1-þ ñåêóíäó ê æèçíåí­íîé åìêîñòè ëåãêèõ) ïðè ìàëîèçìåíåííîé æèçíåííîé åìêîñ­òè ëåãêèõ,

 îñíîâå õðîíè÷åñêèõ îáñòðóêòèâíûõ çàáîëåâà­íèé îðãàíîâ äûõàíèÿ ëåæèò ïîâûøåíèå ñîïðîòèâëåíèÿ êðóï­íûõ èëè ìåëêèõ, âíóòðèãðóäíûõ, âîçäóõîíîñíûõ ïóòåé. Ïî­ñòîÿííîå íàðóøåíèå ïðîõîäèìîñòè êðóïíûõ âîç­äóõîíîñíûõ ïóòåé ÷àùå âñåãî èìååò îïóõîëåâûé ãåíåç è ïðîÿâëÿåòñÿ õàðàêòåðíûì ñòðèäîðîì. Èíòåðìèòòèðóþùàÿ îá­ñòðóêöèÿ âíóòðèãðóäíûõ äûõàòåëüíûõ ïóòåé, ïîëíîñòüþ îáðà­òèìàÿ â ìåæïðèñòóïíûé ïåðèîä, ñâîéñòâåííà áðîíõèàëü-

íîé àñòìå. Õðîíè÷åñêàÿ îäûøêà, óñèëèâàþùàÿñÿ ïðè îñò­ðûõ ðåñïèðàòîðíûõ èíôåêöèÿõ, ÷àùå âñåãî âñòðå÷àåòñÿ ïðè õðîíè÷åñêîì áðîíõèòå. Îíà íîñèò ïðåèìóùåñòâåííî ýêñïèðàòîðíûé õàðàêòåð, ñîïðîâîæäàåòñÿ êàøëåì ñ âûäåëåíè­åì ñëèçèñòî-ãíîéíîé ìîêðîòû, êîòîðûé ïðåäøåñòâóåò ïîÿâëå­íèþ îäûøêè, è ïîä÷àñ äèñòàíöèîííûìè ñâèñòÿùèìè õðèïàìè, Åñëè îäûøêà âîçíèêàåò íî÷üþ_ã îíà îáû÷íî ñâÿçàíà ñ óñèëåíè­ åì îáðàçîâàíèÿ ìîêðîòû è íàðóøåíèåì îòòîêà è óìåíüøàåòñÿ ïîñëå åå îòõàðêèâàíèÿ. Îñíîâíûì ôèçèêàëüíûì ïðèçíàêîì áðîíõèòà ÿâëÿåòñÿ íàëè÷èå â ëåãêèõ ðàçíîîáðàçíûõ çâó÷íûõ ñóõèõ èëè áîëåå ñêóäíûõ íåçâó÷íûõ âëàæíûõ õðèïîâ (â çàâè­ñèìîñòè îò êîíñèñòåíöèè ìîêðîòû) ïðè îòñóòñòâèè ñóùåñòâåí­ íûõ ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé è õàðàêòåðíûõ íàðóøåíèé ïîêàçàòåëåé ëåãî÷íîé âåíòèëÿöèè. Âòîðè÷íûé áðîíõèò ìîæåò ðàçâèâàòüñÿ ïðè ëþáûõ çàáîëåâàíèÿõ ëåãêèõ, à òàêæå ïðè õðî­íè÷åñêîé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè (çàñòîéíûé áðîíõèò).

Ê õðîíè÷åñêèì îáñòðóêòèâíûì çàáîëåâàíèÿì ëåãêèõ îòíî­ñèòñÿ è ýìôèçåìà, êîòîðàÿ, âûçûâàÿ ðàçðóøåíèå ýëàñòè÷­íûõ ñòðóêòóð ïàðåíõèìû, ïðèâîäèò ê óìåíüøåíèþ ñèëû âû­äîõà è óâåëè÷åíèþ îñòàòî÷íîãî îáúåìà âîçäóõà â ëåãêèõ, ÷òî õîðîøî âèäíî íà ðåíòãåíîãðàììå.

Õðîíè÷åñêàÿ îäûøêà ÿâëÿåòñÿ âåäóùèì ïðèçíàêîì ðåñò-ðèêòèâíîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè âñëåäñòâèå ñàìûõ ðàçíîîáðàçíûõ çàáîëåâàíèé ëåãî÷íîé ïàðåíõèìû ñ ðàçâèòèåì ôèáðîçà è èíôèëüòðàöèè — íåñïåöèôè÷åñêîãî äèôôóçíîãî ïíåâìîñêëåðîçà, áðîíõîýêòàçîâ, ïíåâìîêîíèîçà, òóáåðêóëåçà, à òàêæå îïóõîëåé.  ýòèõ ñëó÷àÿõ îíà îáóñëîâ­ëåíà óìåíüøåíèåì äûõàòåëüíîé ïîâåðõíîñòè èëè ïîäàòëèâîñ­òè ëåãêèõ, íîñèò èíñïèðàòîðíûé õàðàêòåð è ñîïðîâîæäàåòñÿ òàõèïíîý. Äëèòåëüíîå âðåìÿ îäûøêà íàáëþäàåòñÿ òîëüêî ïðè

ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå, ñî÷åòàÿñü ñ öèàíîçîì è õàðàêòåðíûìè, îò÷åòëèâî âûðàæåííûìè ôèçèêàëüíûìè è ðåíòãåíîëîãè÷åñ­êèìè èçìåíåíèÿìè,

Îäûøêà è öèàíîç áûñòðî ïðîãðåññèðóþò è äîñòèãàþò çíà­÷èòåëüíîé âûðàæåííîñòè ïðè äèôôóçíîì ôèáðîçèðó-þùåì àëüâåîëèòå Õàììåíà — Ðè÷à. Äëÿ ýòîãî çàáî­ëåâàíèÿ õàðàêòåðíî íåñîîòâåòñòâèå ìåæäó òÿæåñòüþ äûõà­òåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè è ñêóäíûìè è íåñïåöèôè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè â ëåãêèõ ïðè êëèíè÷åñêîì è ðåíòãåíîëîãè÷åñ­êîì èññëåäîâàíèÿõ, Âåðèôèöèðîâàòü äèàãíîç ïîçâîëÿåò òîëüêî áèîïñèÿ òêàíè ëåãêîãî.

Ïðè÷èíîé îäûøêè ìîæåò áûòü òàêæå ïîðàæåíèå ñîñóäîâ ëåãêèõ. Ïîâòîðÿþùèåñÿ ïðåõîäÿùèå ýïèçîäû îäûøêè â ïî­êîå õàðàêòåðíû äëÿ ðåöèäèâèðóþùåé òðîìáîýìáîëèè ìåëêèõ âåòâåé ëåãî÷íîé àðòåðèè, ïðè êîòîðîé ÷àñòî ìîæíî îáíàðó­æèòü èñòî÷íèê ýìáîëîâ â âèäå òðîìáîçà ãëóáîêèõ âåí ãîëå­íåé. Õðîíè÷åñêàÿ èíñïèðàòîðíàÿ îäûøêà ïðè ñêóäíûõ è íå­ñïåöèôè÷åñêèõ ôèçèêàëüíûõ è ðåíòãåíîëîãè÷åñêèõ äàííûõ ñî ñòîðîíû ëåãêèõ ñâîéñòâåííà âàñêóëèòó ñîñóäîâ ìàëîãî êðó­ãà êðîâîîáðàùåíèÿ êàê îäíîìó èç ïðîÿâëåíèé ðàçëè÷íûõ ñè­ñòåìíûõ âàñêóëèòîâ è äèôôóçíûõ çàáîëåâàíèé ñîåäèíèòåëü­íîé òêàíè. Óñòàíîâëåíèå åå ãåíåçà ïðè ýòîì îáëåã÷àåòñÿ áëà­ãîäàðÿ íàëè÷èþ â áîëüøèíñòâå ñëó÷àåâ îáùèõ âîñïàëèòåëü­íûõ ïðèçíàêîâ è äàííûõ, ñâèäåòåëüñòâóþùèõ î ñèñòåìíîñòè ïîðàæåíèÿ ñîñóäîâ ðàçëè÷íûõ áàññåéíîâ.

Çàïîäîçðèòü çàáîëåâàíèÿ ãðóäíîé êëåòêè èëè äûõàòåëüíûõ ìûøö êàê ïðè÷èíó îäûøêè ìîæíî ïðè îáùåì îñìîòðå. Ïðè ýòîì îáðàùàþò âíèìàíèå íà íàëè÷èå êèôîñêîëèîçà, àíêèëî-çèðóþùåãî ñïîíäèëîàðòðèòà, pectus excavatum è äð.  ïîñëåä­ íåì ñëó÷àå îäûøêà èìååò îò÷àñòè ñåðäå÷íîå ïðîèñõîæäåíèå âñëåäñòâèå íàðóøåíèÿ äèàñòîëè÷åñêîãî íàïîëíåíèÿ æåëóäî÷­êîâ ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóçêå èç-çà ñäàâëåíèÿ ñìåùåííîé êçà­äè ãðóäèíîé. Íàðóøåíèå ëåãî÷íîé âåíòèëÿöèè ìîãóò âûçûâàòü òàêæå ñëàáîñòü è ïàðàëè÷ äûõàòåëüíûõ ìûøö ïðè íåðâíî-ìû­ øå÷íûõ çàáîëåâàíèÿõ (ìèàñòåíèè, ïîëèîìèåëèòå è äð.). Ñëåäó­ åò èìåòü â âèäó, ÷òî ïðè áîëüøèíñòâå ïåðå÷èñëåííûõ áîëåç­íåé îðãàíîâ äûõàíèÿ, ãðóäíîé êëåòêè è äûõàòåëüíûõ ìûøö ê íàðóøåíèÿì âåíòèëÿöèè ìîæåò ïðèñîåäèíÿòüñÿ ñåðäå÷íàÿ íå­äîñòàòî÷íîñòü ñ ðàçâèòèåì ëåãî÷íîãî ñåðäöà.

Ïðè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè â îñíîâå îäûøêè ëåæèò ïîâûøåíèå äàâëåíèÿ â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ â ðåçóëüòàòå ïàññèâíîé âåíîçíîé ëåãî÷íîé ãèïåðòåíçèè. Åå ïðè÷èíàìè ÿâ­ëÿþòñÿ ñèñòîëè÷åñêàÿ (ñíèæåíèå ñîêðàòèìîñòè) èëè äèàñòî-ëè÷åñêàÿ (ñíèæåíèå ïîäàòëèâîñòè) äèñôóíêöèÿ ëåâîãî æåëó­äî÷êà èëè ïðåïÿòñòâèå íà ïóòè åãî ïðèòîêà (íàïðèìåð, ìèò­ðàëüíûé ñòåíîç).

Äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêèå ïðèçíàêè îäûøêè, âîç­íèêàþùåé âñëåäñòâèå ñåðäå÷íîé è äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷­íîñòè, ïðåäñòàâëåíû â òàáë. 42. Ïðèíÿòî ñ÷èòàòü, ÷òî ñåðäå÷-

íàÿ îäûøêà íîñèò èíñïèðàòîðíûé õàðàêòåð. Ê ýòîìó ïðè­çíàêó ñëåäóåò, îäíàêî, îòíîñèòüñÿ ñ îñòîðîæíîñòüþ, òàê êàê ïðè ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÷àñòî îòìå÷àåòñÿ áðîíõîñïà-ñòè÷åñêèé êîìïîíåíò. Óìåíüøåíèå íåõâàòêè âîçäóõà â ïîëî­æåíèè ñèäÿ (îðòîïíîý) è óñèëåíèå — â ïîëîæåíèè ëåæà ïðè ñåðäå÷íîé îäûøêå çíà÷èòåëüíî áîëåå âûðàæåíî, ÷åì ïðè ëåãî÷íîé. Íåîáõîäèìî èìåòü â âèäó, ÷òî ïðè äëèòåëüíî òåêó­ùåé ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè ê îäûøêå ÷àñòî ïðèñîåäè­íÿåòñÿ êàøåëü ñ îòõîæäåíèåì âÿçêîé ìîêðîòû.

Íàèáîëåå âàæíûìè êðèòåðèÿìè ñåðäå÷íîãî ïðîèñõîæäå­íèÿ îäûøêè ÿâëÿþòñÿ ïðèçíàêè ìèîêàðäèàëüíîé íå­äîñòàòî÷íîñòè, ê êîòîðûì îòíîñÿòñÿ:

1)  óâåëè÷åíèå ðàçìåðîâ ñåðäöà, ïðåæäå âñåãî çà ñ÷åò äèëà-òàöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà (ñìåùåíèå âåðõóøå÷íîãî òîë÷êà â øåñòîå ìåæðåáåðüå, äàííûå ðåíòãåíîãðàôèè, ýõîêàðäèîãðà-ôèè). Ýòî âàæíåéøèé ïðèçíàê ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íîñòè, îòñóòñòâèå êîòîðîãî òðåáóåò ïåðåñìîòðà äèàãíîçà. Èñêëþ÷å­íèå ñîñòàâëÿþò ñëó÷àè îñòðîé ëåâîæåëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷­íîñòè, íàïðèìåð ïðè îñòðîì èíôàðêòå ìèîêàðäà, à òàêæå ìè­òðàëüíûé ñòåíîç, êîíñòðèêòèâíûé ïåðèêàðäèò;

2) íàëè÷èå ðèòìà ãàëîïà — S ₃ èëè S ₄ . Ïðîòîäèàñòîëè÷åñêèé ðèòì ãàëîïà ó ëèö â âîçðàñòå ñòàðøå 40 ëåò, ñîõðàíÿþùèéñÿ â ïîëîæåíèè ñòîÿ, âñåãäà ÿâëÿåòñÿ ïàòîëîãè÷åñêèì. Îí ÷àùå îòìå÷àåòñÿ ïðè íåäîñòàòî÷íîñòè ïðàâîãî æåëóäî÷êà, òîãäà êàê ïðåñèñòîëè÷åñêèé ðèòì ãàëîïà áîëåå õàðàêòåðåí äëÿ ëåâîæå­ëóäî÷êîâîé íåäîñòàòî÷íîñòè;

3)  íàëè÷èå ïàòîëîãè÷åñêèõ èçìåíåíèé íà ÝÊà — íàðóøå­íèé ðèòìà è ïðîâîäèìîñòè, ïðèçíàêîâ ãèïåðòðîôèè ëåâîãî æåëóäî÷êà, èøåìèè è î÷àãîâûõ èçìåíåíèé â ìèîêàðäå. Ýòè èçìåíåíèÿ, áåçóñëîâíî, íåñïåöèôè÷íû, íî äîñòàòî÷íî ÷óâñò­âèòåëüíû. Íåîáõîäèìî èìåòü â âèäó âîçìîæíîñòü áîëåå èëè ìåíåå ñòîéêèõ íàðóøåíèé ðåïîëÿðèçàöèè, îáóñëîâëåííûõ ãèïîêñèåé, ïðè îáîñòðåíèè áðîíõîëåãî÷íûõ çàáîëåâàíèé (íà­ïðèìåð, ïîñëå ïðèñòóïà áðîíõèàëüíîé àñòìû) à òàêæå ðàçâè­òèÿ ãèïåðòðîôèè ïðàâîãî æåëóäî÷êà ïðè ôîðìèðîâàíèè ëå­ãî÷íîãî ñåðäöà;

4)  èçìåíåíèå ïîêàçàòåëåé íàñîñíîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëó­äî÷êà (óâåëè÷åíèå ÊÄÎ, ñíèæåíèå Ô è äð.) ïî äàííûì ÝõîÊà èëè ÐÂà â ïîêîå, à â ðàííèõ ñòàäèÿõ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷­íîñòè — òîëüêî ïðè íàãðóçî÷íûõ òåñòàõ.  òî æå âðåìÿ ó ðÿäà áîëüíûõ ñ çàáîëåâàíèÿìè îðãàíîâ äûõàíèÿ ïðè ôîðìè­ðîâàíèè ëåãî÷íîãî ñåðäöà ìîãóò îòìå÷àòüñÿ íà÷àëüíûå ïðè­çíàêè íàðóøåíèÿ ñèñòîëè÷åñêîãî îïîðîæíåíèÿ ïðàâîãî æå­ëóäî÷êà.

Òðóäíîñòè îïðåäåëåíèÿ ãåíåçà îäûøêè îòìå÷àþòñÿ ãëàâ­íûì îáðàçîì ïðè åå ñìåøàííûõ ôîðìàõ â ñëó÷àÿõ ñî÷åòàí-íîé ïàòîëîãèè ñåðäöà è ëåãêèõ.

×óâñòâî íåõâàòêè âîçäóõà õàðàêòåðíî äëÿ ñèíäðîìà ãèïåð­âåíòèëÿöèè ïðè íåâðîçàõ, íåâðàñòåíèè, íåéðîöèðêó-ëÿòîðíîé äèñòîíèè (àñòåíèè, èëè ñèíäðîìà äÀêîñòû) è èñòåðèè (òàê íàçûâàåìàÿ íåéðîãåííàÿ îäûøêà). Ïðè ýòîì âñëåäñòâèå ïåðåðàçäðàæåíèÿ áëóæäàþùåãî íåðâà âîçíèêàþò òàêèå äûõàòåëüíûå äâèæåíèÿ, íà êîòîðûå çäîðîâûé ÷åëîâåê âíèìàíèÿ íå îáðàùàåò.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ñ ñåðäå÷íîé íåäîñòàòî÷íî­ñòüþ ìîæåò ïðåäñòàâëÿòü îñîáóþ ñëîæíîñòü ïðè íåéðîöèðêó-ëÿòîðíîé äèñòîíèè èç-çà ìíîæåñòâà êàðäèàëüíûõ æàëîá (áîëü â îáëàñòè ñåðäöà, ñåðäöåáèåíèå, ïåðåáîè), à òàêæå ÷àñòî âñòðå÷àþùèõñÿ íàðóøåíèé ðèòìà è ïðèçíàêîâ ðåïîëÿðèçàöèè íà ÝÊÃ.  êëèíè÷åñêîé êàðòèíå çàáîëåâàíèÿ â ïîëüçó íåéðî-ãåííîé îäûøêè ñâèäåòåëüñòâóþò ÷àñòûå òÿãîñòíûå âçäîõè â ïîêîå, íåðèòìè÷íûé õàðàêòåð äûõàíèÿ, íîðìàëèçóþùèéñÿ âî ñíå. Îùóùåíèå íåõâàòêè âîçäóõà îáû÷íî ïîÿâëÿåòñÿ â ïîêîå è èñ÷åçàåò, êîãäà áîëüíîé íà÷èíàåò äâèãàòüñÿ è îòâëåêàåòñÿ. ×àñòî âîçíèêàåò îùóùåíèå êîìêà â ãîðëå (èñòåðè÷åñêèé êî-

ìîê). Äëèòåëüíîå òàõèïíîý ìîæåò ïðèâåñòè ê ãèïåðâåíòèëÿ­öèè è ðàçâèòèþ òåòàíè÷åñêèõ ñóäîðîã, ÷åãî íèêîãäà íå áûâà­åò ïðè îäûøêå ñåðäå÷íîãî è ëåãî÷íîãî ãåíåçà. Âàæíîå äèô­ôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñòè÷åñêîå çíà÷åíèå èìåþò ïðîñòûå ïðîáû ñ çàäåðæêîé äûõàíèÿ è ñ÷åòîì âñëóõ. Ïðè íåéðîãåí-íîé îäûøêå áîëüíîé ìîæåò çàäåðæèâàòü äûõàíèå íå ìåíåå ÷åì íà 30 ñ è ìåäëåííî ñîñ÷èòàòü âñëóõ íà îäíîì äûõàíèè áî­ëåå ÷åì äî 10—20, ÷òî íåâîçìîæíî ïðè îäûøêå îðãàíè÷åñêîé ïðèðîäû. Ïðè îáúåêòèâíîì èññëåäîâàíèè îáíàðóæèâàþò, ÷òî íåéðîãåííàÿ îäûøêà ÷àñòî íå ñîïðîâîæäàåòñÿ òàõèêàðäèåé, à ðàçìåðû ñåðäöà âñåãäà íàõîäÿòñÿ â ïðåäåëàõ íîðìû. Äëÿ óòî÷íåíèÿ äèàãíîçà è èñêëþ÷åíèÿ ñåðäå÷íîé è äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÷àñòî òðåáóåòñÿ äîâîëüíî òðóäîåìêîå äîïîë­íèòåëüíîå îáñëåäîâàíèå ñ îöåíêîé ïîêàçàòåëåé íàñîñíîé ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà â ïîêîå è ïðè ôèçè÷åñêîé íàãðóç­êå, âíåøíåãî äûõàíèÿ è ãàçîâîãî ñîñòàâà àðòåðèàëüíîé êðîâè, êîòîðûå ïðè ôóíêöèîíàëüíîé îäûøêå íå èçìåíÿþòñÿ.

Îäûøêà ÷àñòî íàáëþäàåòñÿ ïðè òÿæåëîé àíåìèè è äðó­ãèõ íàðóøåíèÿõ êèñëîðîäî-òðàíñïîðòíîé ôóíêöèè ãåìîãëî­áèíà — ìåòãåìîãëîáèíåìèè, ñóëüôãåìîãëîáèíåìèè è îòðàâ­ëåíèè óãàðíûì ãàçîì.  òàêèõ ñëó÷àÿõ òàõèïíîý, êàê è òàõè­êàðäèÿ è ñóæåíèå ñîñóäîâ êîæè, ÿâëÿåòñÿ êîìïåíñàòîðíîé.

Îäûøêà öåíòðàëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ îòìå÷àåòñÿ ïðè îð­ãàíè÷åñêîì ïîðàæåíèè ìîçãà ñ âîâëå÷åíèåì â ïðîöåññ äûõà­òåëüíîãî öåíòðà — èíñóëüòå, îïóõîëè ìîçãà, ýíöåôàëèòå è äðóãèõ òÿæåëûõ çàáîëåâàíèÿõ. Òàêàÿ îäûøêà ÷àñòî ñîïðî­âîæäàåòñÿ áðàäèêàðäèåé.

Ïðè÷èíàìè îäûøêè ìîãóò áûòü òàêæå òÿæåëûå íàðóøåíèÿ îáìåíà âåùåñòâ, âûçûâàþùèå äåêîìïåíñèðîâàííûé ìåòàáî­ëè÷åñêèé àöèäîç. Ïðè ýòîì ãèïåðâåíòèëÿöèÿ ÿâëÿåòñÿ êîìïåí­ ñàòîðíûì ìåõàíèçìîì, îáåñïå÷èâàþùèì óäàëåíèå óãëåêèñëî­òû, êîòîðàÿ îñâîáîæäàåòñÿ ïðè ðàñõîäîâàíèè ùåëî÷íîãî ðå­çåðâà íà ñâÿçûâàíèå Í + . Òàêàÿ îäûøêà âñåãäà ñîïðîâîæäà­åòñÿ òàõèïíîý è ÷àñòî ïðîÿâëÿåòñÿ â âèäå ãëóáîêîãî øóìíî­ãî äûõàíèÿ Êóññìàóëÿ. Ýòîò òèï äûõàíèÿ íàáëþäàåòñÿ ïðè äèàáåòè÷åñêîé êîìå, óðåìèè è òåðìèíàëüíîé êàõåêñèè îïó­õîëåâîãî ãåíåçà.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà ïðè îñòðîì ïðèñòóïå îäûøêè {óäóøüå}. Ïðèñòóïû çàòðóäíåííîãî äûõàíèÿ èíîãäà

íàçûâàþò àñòìîé. Ðàçëè÷àþò äâå åå îñíîâíûå ôîðìû — áðîíõèàëüíóþ è ñåðäå÷íóþ, ò. å. êàðäèîãåííûé èíòåð-ñòèöèàëüíûé îòåê ëåãêèõ. Âî ìíîãèõ ñòðàíàõ åãî íàçûâàþò ïàðîêñèçìàëüíîé íî÷íîé îäûøêîé. Ýòè äâà âèäà èñòèííîé àñòìû íåîáõîäèìî îòëè÷àòü îò ïðèñòóïà íåéðîãåííîé (ôóíê­öèîíàëüíîé) îäûøêè, êîòîðóþ èíîãäà íåòî÷íî íàçûâàþò íåé­ðîãåííîé àñòìîé. Äëÿ îáîçíà÷åíèÿ ïðèñòóïîâ îäûøêè ó áîëü­íûõ ñ óðåìèåé, èìåþùèõ ñëîæíûé ïàòîãåíåç (ïîâûøåíèå ãè­äðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ëåãî÷íûõ êàïèëëÿðàõ è ïðîíèöàå­ìîñòè àëüâåîëÿðíî-êàïèëëÿðíîé ìåìáðàíû, ñíèæåíèå îíêîòè-÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû êðîâè), ðàíüøå ïðèìåíÿëè òåðìèí óðåìè÷åñêàÿ àñòìà. Ýòîò òåðìèí ñåé÷àñ íå èñïîëüçóåòñÿ.

Ïðèñòóïû àñòìû èíîãäà ïðèõîäèòñÿ òàêæå äèôôåðåíöèðî­âàòü ñ ïñåâäîàñòìîé — îñòðî âîçíèêøåé îäûøêîé âñëåäñòâèå îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ðàçëè÷íîãî ãåíåçà.

Äèôôåðåíöèàëüíàÿ äèàãíîñòèêà áðîíõèàëüíîé è ñåðäå÷íîé àñòìû î÷åíü âàæíà, òàê êàê ñóùåñòâóåò ðÿä ïðèíöèïèàëüíûõ îòëè÷èé â ëå÷åíèè ýòèõ çàáîëåâàíèé. Òàê, àäðåíàëèíà ãèäðî­õëîðèä ýôôåêòèâåí ïðè áðîíõèàëüíîé àñòìå, íî ìîæåò óõóä­øèòü ñîñòîÿíèå áîëüíîãî ñ ñåðäå÷íîé àñòìîé, à ìîðôèíà ãèä­ðîõëîðèä — íàîáîðîò. Îñíîâíûå äèôôåðåíöèàëüíî-äèàãíîñ­òè÷åñêèå ïðèçíàêè ñåðäå÷íîé è áðîíõèàëüíîé àñòìû ïðåä­ñòàâëåíû â òàáë. 43.

Áîëüíîé áðîíõèàëüíîé àñòìîé ÷àñòî îòìå÷àåò íàëè÷èå ìíîãî÷èñëåííûõ ïîäîáíûõ ïðèñòóïîâ îäûøêè â ïðîøëîì, òîãäà êàê äëÿ ñåðäå÷íîé àñòìû òàêîé äëèòåëüíûé àíàìíåç ìå­íåå õàðàêòåðåí. Óäóøüå, âîçíèêàþùåå ïî íî÷àì, ÷àùå èìååò êàðäèàëüíûé ãåíåç. Âî âðåìÿ ïðèñòóïà áðîíõèàëüíîé àñòìû áîëüíîé çàíèìàåò õàðàêòåðíîå ïîëîæåíèå ñèäÿ ñ íàêëîíîì òóëîâèùà êïåðåäè, óïèðàÿñü ðóêàìè î êðàé êðîâàòè èëè ñòî­ëà; íàèáîëåå íàïðÿæåíû ìûøöû æèâîòà è ñïèíû. Ïðè ñåð­äå÷íîé àñòìå áîëüíîé âñåãäà ñòàðàåòñÿ îïóñòèòü íîãè, íî íå çàíèìàåò îïðåäåëåííîãî ïîëîæåíèÿ. Ïðè ïðèñòóïå áðîíõè­àëüíîé àñòìû âñëåäñòâèå óñèëåííîé ðàáîòû äûõàòåëüíûõ ìûøö áîëüíîé âíà÷àëå êðàñíååò, à çàòåì êîæà ëèöà ïðèîáðå­òàåò áàãðîâî-öèàíîòè÷íóþ îêðàñêó; ÷àñòîòà äûõàíèÿ ñóùåñò­âåííî íå âîçðàñòàåò.  ñëó÷àå êàðäèàëüíîãî ãåíåçà óäóøüÿ îá­ðàùàþò íà ñåáÿ âíèìàíèå áëåäíûé öèàíîç, ëèïêèé õîëîäíûé ïîò, ðåçêîå òàõèïíîý. Âî âðåìÿ ïðèñòóïà áðîíõèàëüíîé àñòìû

âñëåäñòâèå çàòðóäíåíèÿ âûäîõà áûñòðî óâåëè÷èâàåòñÿ îáúåì ëåãêèõ è ðàñøèðÿþòñÿ èõ ãðàíèöû. Ýòè ïðèçíàêè ìîãóò îòìå­÷àòüñÿ è ïðè ñåðäå÷íîé àñòìå ñ ñîïóòñòâóþùåé ýìôèçåìîé, íî îáû÷íî îíè ìåíåå âûðàæåíû. Îòëè÷àåò áðîíõèàëüíóþ àñò­ìó òàêæå îáèëèå è çâó÷íîñòü ñâèñòÿùèõ è æóææàùèõ õðèïîâ ïðè àóñêóëüòàöèè ëåãêèõ.

Íåéðîãåííàÿ îäûøêà ïðè íåâðîçàõ, èñòåðèè è íåâðîòè÷åñ­êèõ ñîñòîÿíèÿõ ìîæåò áûòü â âèäå ïðèñòóïîâ èëè íîñèòü ïî­ñòîÿííûé, õðîíè÷åñêèé õàðàêòåð. Åå ñëåäóåò îòëè÷àòü îò ïñè-õîãåííî îáóñëîâëåííûõ ïðèñòóïîâ áðîíõèàëüíîé àñòìû. Íåé­ðîãåííàÿ îäûøêà âîçíèêàåò îáû÷íî â ïîêîå è íå óñèëèâàåòñÿ, à äàæå óìåíüøàåòñÿ ïðè äâèæåíèè èëè îòâëå÷åíèè âíèìàíèÿ

áîëüíîãî (âî âðåìÿ ðàçãîâîðà). Òàêàÿ îäûøêà õàðàêòåðèçóåòñÿ áîëüíûì êàê íåõâàòêà âîçäóõà èç-çà íåâîçìîæíîñòè ñäåëàòü äîñòàòî÷íî ãëóáîêèé âäîõ, äëÿ ïðåîäîëåíèÿ êîòîðîé îí ñòðå­ ìèòñÿ âäîõíóòü ïîãëóáæå, äàæå ïðè çåâàíèè. Êîãäà ýòî óäà­åòñÿ, áîëüíîé íà êîðîòêîå âðåìÿ óñïîêàèâàåòñÿ. Òàêàÿ îäûø­êà íå ñîïðîâîæäàåòñÿ öèàíîçîì è ó÷àñòèåì âñïîìîãàòåëüíûõ äûõàòåëüíûõ ìûøö, à òàêæå ïàòîëîãè÷åñêèìè èçìåíåíèÿìè ïðè ôèçèêàëüíîì îáñëåäîâàíèè ñåðäöà è ëåãêèõ. Îáëåã÷åíèå íàñòóïàåò ïîñëå ïðèåìà ñåäàòèâíûõ ïðåïàðàòîâ è íåáîëüøèõ äîç àòðîïèíà ñóëüôàòà.

Îñíîâíûìè ïðè÷èíàìè îñòðî âîçíèêàþùåé îäûøêè âñëåäñòâèå îñòðîé äûõàòåëüíîé íåäîñòàòî÷íîñòè ÿâëÿþòñÿ ïðåõîäÿùåå èäè äëèòåëüíîå ñóæåíèå äûõàòåëüíûõ ïóòåé èíî­ðîäíûì òåëîì, îïóõîëüþ, â ðåçóëüòàòå îñòðîãî îòåêà ãîðòàíè, ñïîíòàííîãî ïíåâìîòîðàêñà, ÒÝÂËÀ, îñòðîé âíåâìîíèè, ìè-ëèàðíîãî òóáåðêóëåçà, áûñòðîãî íàêîïëåíèÿ ýêññóäàòà â ïëåâ­ðàëüíîé ïîëîñòè, ïðîðûâà â íåå àáñöåññà ëåãêîãî è äðóãèõ ïðè÷èí.

Äëÿ ñóæåíèÿ ãîðòàíè, òðàõåè è êðóïíûõ áðîíõîâ õàðàê­òåðíî òÿæåëîå ñâèñòÿùåå äûõàíèå ñ ïðåèìóùåñòâåííûì çà­òðóäíåíèåì âäîõà, âèäèìûìè ôîðñèðîâàííûìè äâèæåíèÿìè ãîðòàíè è çàïàäåíèåì íàäêëþ÷è÷íûõ ÿìîê. Ïîÿâëåíèå ñòðè-äîðà âî âðåìÿ åäû õàðàêòåðíî äëÿ èíîðîäíîãî òåëà äûõàòåëü­íûõ ïóòåé, à ó áîëüíîãî ñ ëèõîðàäêîé âûçûâàåò ïîäîçðåíèå íà îñòðûé îòåê ãîðòàíè â ðåçóëüòàòå àíãèíû èëè ëàðèíãèòà. Îñòðûé îòåê ãîðòàíè ìîæåò áûòü òàêæå àëëåðãè÷åñêîãî ãåíå-çà (îòåê Êâèíêå).  ýòîì ñëó÷àå ÷àñòî èìåþòñÿ äðóãèå êëèíè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ àëëåðãèè (íàïðèìåð, êðàïèâíèöà) è ñîîòâåòñòâóþùèé àíàìíåç. Ïðè âäûõàíèè ðàçäðàæàþùèõ âå­ùåñòâ, à ó äåòåé ïðè ïëà÷å èëè êàøëå ìîæåò âîçíèêàòü ëà-ðèíãîñïàçì. Ïðè ýòîì ïîñëå øóìíîãî ãëóáîêîãî âäîõà äûõàíèå ïðåðûâàåòñÿ è ïîÿâëÿåòñÿ öèàíîç. Ñïàçì îáû÷íî ïðîõîäèò ñïîíòàííî. Äëÿ ñóæåíèÿ ãîðòàíè õàðàêòåðíî ñî÷å­òàíèå îäûøêè èëè óäóøüÿ ñ îõðèïëîñòüþ.

Ñóæåíèå òðàõåè âñëåäñòâèå ñäàâëåíèÿ åå óâåëè­
÷åííîé ùèòîâèäíîé æåëåçîé, îïóõîëüþ, ëèìôàòè­
÷åñêèìè óçëàìè â ðàííèõ ñòàäèÿõ çàáîëåâàíèÿ ìîæåò ïðî­
ÿâëÿòüñÿ ïîâòîðíûìè ïðèñòóï           äûøêè, êîòîðàÿ ïîñòåïåí­
íî ñòàíîâèòñÿ ïîñòîÿííîé. Äèàãíîç ñòàâÿò ïðè òðàõåîñêîïèè.

Ïðèñòóï, íàïîìèíàþùèé àñòìàòè÷åñêèé, ìîæåò âûçûâàòü èíîðîäíîå òåëî â êðóïíîì áðîíõå . Ïðè ýòîì õàðàê­òåðíî îòñòàâàíèå ïîëîâèíû ãðóäíîé êëåòêè âî âðåìÿ äûõà­íèÿ. Ïðè ïîäîçðåíèè íà èíîðîäíîå òåëî òðåáóåòñÿ ñðî÷íàÿ áðîíõîñêîïèÿ.

Âíåçàïíîå âîçíèêíîâåíèå îäûøêè, ñîïðîâîæäàþùåéñÿ ðåç­êîé çàãðóäèííîé áîëüþ è öèàíîçîì, õàðàêòåðíî äëÿ ÒÝÂËÀ. Îá ýòîé ïàòîëîãèè ñëåäóåò ïîìíèòü ó áîëüíûõ ñ òðîìáîôëå­áèòîì ãëóáîêèõ âåí íèæíèõ êîíå÷íîñòåé è ñ ôàêòîðàìè ðè­ñêà òðîìáîýìáîëèè ëåãî÷íîãî ñòâîëà. Îñòðî ðàçâèâàþùåéñÿ îäûøêîé è êàðòèíîé øîêà ïðîÿâëÿåòñÿ ïðîðûâ àáñöåññà ëåãêîãî â ïëåâðàëüíóþ ïîëîñòü. Ïðè ó÷àùåííîì ïî­âåðõíîñòíîì äûõàíèè, ñîïðîâîæäàþùåìñÿ ðåçêîé áîëüþ â ãðóäè íà âäîõå, ñëåäóåò ïîäóìàòü î ïëåâðèòå. Õàðàêòåðíóþ ôèçèêàëüíóþ êàðòèíó (òèìïàíèò ïðè îòñóòñòâèè äûõàíèÿ) èìå­ åò ñïîíòàííûé ïíåâìîòîðàêñ. Ïðè ýòîì îäûøêà îò÷àñ­òè ñâÿçàíà ñ íàðóøåíèåì êðîâîîáðàùåíèÿ èç-çà ñìåùåíèÿ îðãàíîâ ñðåäîñòåíèÿ. Îñòðî ðàçâèâøàÿñÿ îäûøêà â ñî÷åòà­íèè ñ ëèõîðàäêîé, öèàíîçîì, èíîãäà áîëüþ â ãðóäè íà âäîõå ìîæåò áûòü ïðîÿâëåíèåì ï í å â ì î í è è è ìèëèàðíîãî òó­áåðêóëåçà. Ïðèñòóïîîáðàçíî óñèëèâàþùóþñÿ îäûøêó (òàê íàçûâàåìóþ ïñåâäîàñòìó) ìîæåò âûçûâàòü ñäàâëåíèå äûõà­òåëüíûõ ïóòåé è ðàçäðàæåíèå áëóæäàþùåãî íåðâà ïðè îïó­õîëè ñðåäîñòåíèÿ, àíåâðèçìå ãðóäíîé ÷àñòè àîð­òû, òóáåðêóëåçå  âîðîò ëåãêèõ.

Ïðèñòóïû áðîíõèàëüíîé àñòìû âåñüìà ñëîæíî äèôôåðåí­öèðîâàòü ñ ïðèñòóïîîáðàçíîé îäûøêîé ïðè õðîíè÷åñêîì îáñòðóêòèâíîì áðîíõèòå. Äëÿ íåãî, â îòëè÷èå îò áðîí­õèàëüíîé àñòìû, íå õàðàêòåðíû àëëåðãè÷åñêèå ïðîÿâëåíèÿ, âî âíåïðèñòóïíûé ïåðèîä ñèìïòîìû çàáîëåâàíèÿ (îäûøêà è êàøåëü) ñîõðàíÿþòñÿ, ìîêðîòà èìååò ãíîéíûé õàðàêòåð è ñî­äåðæèò áîëüøîå êîëè÷åñòâî ëåéêîöèòîâ. Óòî÷íèòü äèàãíîç ìîæíî ïóòåì îöåíêè ñòîéêîñòè áðîíõèàëüíîé îáñòðóêöèè ïî äàííûì ôàðìàêîäèíàìè÷åñêèõ âåíòèëÿöèîííûõ ïðîá, íàïðè­ìåð ïðîáû Òèôôíî ïîñëå èíãàëÿöèè èçîïðîòåðåíîëà.

Âîçìîæíûå íåêàðäèîãåíûûå ïðè÷èíû îòåêà ëåãêèõ ïåðå­÷èñëåíû â òàáë. 44.

Ñîãëàñíî çàêîíó ðàâíîâåñèÿ ñèë Ñòåðëèíãà, æèäêîñòü óäåðæèâàåòñÿ â êàïèëëÿðíîì ðóñëå áëàãîäàðÿ òîìó, ÷òî àëãåá-

ðàè÷åñêàÿ ñóììà ïîêàçàòåëåé ñðåäíåãî ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ èíòåðñòèöèàëüíîé æèäêîñòè è îíêîòè÷åñêîãî äàâ­ëåíèÿ ïëàçìû êðîâè ïðåâûøàåò âåëè÷èíó ñèë, âûçûâàþùèõ åå ïåðåõîä â èíòåðñòèöèàëüíóþ òêàíü — ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû êðîâè è îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ èíòåðñòè­öèàëüíîé æèäêîñòè. Î÷åâèäíî, êðîìå ïîâûøåíèÿ ãèäðîñòà­òè÷åñêîãî äàâëåíèÿ ïëàçìû êðîâè, ìîãóò áûòü è äðóãèå ïðè­÷èíû íàðóøåíèÿ ýòîãî ðàâíîâåñèÿ è íàêîïëåíèÿ æèäêîñòè â èíòåðñòèöèàëüíîé òêàíè, Ê íèì îòíîñèòñÿ, â ÷àñòíîñòè, ñíè­æåíèå åå îíêîòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ âñëåäñòâèå ãèïîàëüáóìèíå-ìèè ïðè çàáîëåâàíèÿõ ïî÷åê, ïå÷åíè è òÿæåëûõ ýíòåðîïàòè-ÿõ. Äîêàçàíî, îäíàêî, ÷òî äëÿ ðàçâèòèÿ èíòåðñòèöèàëüíîãî îòåêà ëåãêèõ ïðè ýòîì òðåáóåòñÿ îïðåäåëåííîå äîïîëíèòåëü­íîå ïîâûøåíèå ãèäðîñòàòè÷åñêîãî äàâëåíèÿ â ëåãî÷íûõ êà­ïèëëÿðàõ. Ïðåäïîëàãàþò, ÷òî â ïàòîãåíåçå îäíîñòîðîííåãî îòåêà ëåãêèõ â ðåçóëüòàòå áûñòðîé ýâàêóàöèè áîëüøîãî îáú­åìà âîçäóõà èç ïëåâðàëüíîé ïîëîñòè ïðè ïíåâìîòîðàêñå âå­äóùåå çíà÷åíèå èìååò óâåëè÷åíèå îòðèöàòåëüíîãî äàâëåíèÿ â èíòåðñòèöèàëüíîé òêàíè. Ïî êðàéíåé ìåðå, òåîðåòè÷åñêè âîçìîæåí èíòåðñòèöèàëüíûé îòåê ëåãêîãî ïðè íàðóøåíèè åãî ëèìôàòè÷åñêîãî äðåíàæà âñëåäñòâèå êàðöèíîìàòîçà èëè ôèáðîçà. Ïðè íåèçìåíåííîì ðàâíîâåñèè Ñòàðëèíãà íàêîï­ëåíèå æèäêîñòè â èíòåðñòèöèàëüíîé òêàíè ìîæåò âûçûâàòü ðåçêîå ïîâûøåíèå ïðîíèöàåìîñòè êàïèëëÿðíîé ìåìáðàíû ïðè îñòðûõ ëåãî÷íûõ èíôåêöèÿõ, øîêå, îñîáåííî ñåïòè÷åñ­êîì è àíàôèëàêòè÷åñêîì, è àñïèðàöèè. Âîçìîæíî, ýòî ñëóæèò ïðè÷èíîé è îòåêà ëåãêèõ ïðè ïåðåäîçèðîâêå ââåäåííûõ ïà­ðåíòåðàëüíî èëè ïðèíÿòûõ âíóòðü íàðêîòèêîâ, ÷àùå ãåðîèíà. Èçâåñòåí ôàêò âîçíèêíîâåíèÿ îòåêà ëåãêèõ ó íåàêêëèìàòèçè-ðîâàâøèõñÿ ïðàêòè÷åñêè çäîðîâûõ ëèö ïðè áîëüøîé ôèçè­÷åñêîé íàãðóçêå, âûïîëíÿåìîé íà çíà÷èòåëüíîé âûñîòå íàä óðîâíåì ìîðÿ. Ïðåäïîëàãàþò åãî ñâÿçü ñ ïîâûøåíèåì ÌÎÑ â ñî÷åòàíèè ñ ãèïîêñè÷åñêèì ñïàçìîì ëåãî÷íûõ àðòåðèîë. Òàê íàçûâàåìûé íåâðîãåííûé îòåê ëåãêèõ ïðè îòñóòñòâèè äèñ­ôóíêöèè ëåâîãî æåëóäî÷êà, ïî-âèäèìîìó, ñâÿçàí ñ ðåçêèì ïî­âûøåíèåì àêòèâíîñòè ñèìïàòè÷åñêîé ÷àñòè âåãåòàòèâíîé íåðâíîé ñèñòåìû, ÷òî âûçûâàåò âàçîêîíñòðèêöèþ è ñíèæå­íèå äèàñòîëè÷åñêîé ïîäàòëèâîñòè ìèîêàðäà, õîòÿ òî÷íûé ìå­õàíèçì ýòîãî ïðîöåññà îñòàåòñÿ íåÿñíûì.

Ïîäõîä ê áîëüíîìó ñ îäûøêîé. Îñíîâíîé çàäà÷åé ÿâëÿåòñÿ ðàçãðàíè÷åíèå ïîñòîÿííîé è ïðèñòóïîîáðàçíîé îäûøêè ñåð­äå÷íîãî è äûõàòåëüíîãî ïðîèñõîæäåíèÿ èëè åå èñêëþ÷åíèå, ïîñëå ÷åãî óòî÷íÿþò õàðàêòåð âûçâàâøåãî åå çàáîëåâàíèÿ.

Ïîñêîëüêó ïðè íàëè÷èè îäûøêè âðà÷ òðàäèöèîííî äóìàåò î åå ñåðäå÷íîì ïðîèñõîæäåíèè, ñëåäóåò îñîáîå âíèìàíèå îá­ðàòèòü íà äàííûå, ñâèäåòåëüñòâóþùèå ïðîòèâ çàáîëåâàíèÿ ñåðäöà:

1)  íåèçìåíåííûå ðàçìåðû ñåðäöà (èñêëþ÷åíèå ñîñòàâëÿþò óìåðåííûé ìèòðàëüíûé ñòåíîç, êîíñòðèêòèâíûé ïåðèêàðäèò, ðåñòðèêòèâíàÿ êàðäèîìèîïàòèÿ);

2) îñëàáëåííîå äûõàíèå ñî ñìåùåíèåì íèæíåé ãðàíèöû ëåãêèõ êíèçó;

3) ëåâîñòîðîííèé ïëåâðàëüíûé âûïîò.  íåÿñíûõ ñëó÷àÿõ ïîäòâåðäèòü äèàãíîç ïîìîãàþò äàííûå ýõîêàðäèîãðàôèè è îï­ðåäåëåíèå ÐÎ_? è íàñûùåíèÿ ãåìîãëîáèíà êèñëîðîäîì â àðòå-ðèàëüíîé êðîâè ïðè äûõàíèè âîçäóõîì è 100 % êèñëîðîäîì.

www.cardioportal.ru

Общие сведения о заболевании

Во время приступа человек ощущает острую нехватку воздуха и для облегчения дыхания принимает удобное для него (вынужденное) положение: сидит на кровати с опущенными ногами. Приступ сопровождается надсадным кашлем, учащением сердцебиения, повышением «нижнего» (сердечного) давления; на лице появляется синюшность носогубного треугольника.

Сердечная астма – точный термин, так как в нём отражается суть процесса: из-за нарушенной работы левого желудочка сердца (сердечной недостаточности) возникают застойные явления в лёгких. Другими словами, одышка обусловлена заболеванием сердца, а не лёгочной системы. Снижение сократительной деятельности левого желудочка может возникнуть остро или проявиться в виде обострения уже имеющейся хронической сердечной недостаточности. В норме здоровый левый желудочек сердца перекачивает кровь, поступающую к нему от лёгких, по всему телу человека. Если левый желудочек повреждён, то он не может полноценно выполнять свою основную функцию, и кровь застаивается в лёгких. Накопление крови в сосудах лёгких не может быть бесконечным, и в какой-то момент плазма –  жидкая часть крови – начинает «пропотевать» через стенки сосудов в ткань лёгких. При этом уменьшается так называемая дыхательная поверхность лёгких, и у человека появляются первые признаки сердечной астмы, которые могут перейти в отёк лёгких. «Молниеносная» форма отёка лёгких часто заканчивается летальным исходом.

Упоминания об астме встречаются в трактатах учёных Древней Греции. Астму изучали Клавдий Гален, Авл Корнелий Цельс и другие, но они не отличали сердечную астму от других разновидностей удушья. В 1715 г. Вьессан впервые заметил связь одышки с застойными явлениями в легких. Первые описания отёка лёгких сделал Maloet в 1752 г., ы в 1753 г. – Barrere и Albertini.

Какие болезни сердца могут привести к сердечной астме?

• Острый инфаркт миокарда;
• Нестабильная стенокардия;
• Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС);
• Атеросклеротический кардиосклероз;
• Острый миокардит;
• Кардиомиопатии;
• Аневризмы сердца;
• Гипертонические кризы с очень высокими цифрами артериального давления и перенапряжением миокарда левого желудочка;
• Нарушение сердечного ритма (приступы фибрилляции и трепетания предсердий);
• Пороки сердца (митральные, аортальные) в стадии декомпенсации;
• Миксома (опухоль сердца).

Существует также ряд не сердечных заболеваний, способных привести к развитию сердечной астмы. К таким болезням относятся инфекционные заболевания (к примеру, пневмония), поражения почек (чаще всего гломерулонефрит), острые нарушения мозгового кровообращения (инсульты).

Симптомы проблемы

Несмотря на то, что сердечная астма – остро возникающее состояние, её развитию могут предшествовать ранние признаки, так называемые предвестники. К ним относят возникшую в последние 2-3 дня одышку, чувство стеснения в груди, покашливание при выполнении физической нагрузки и при переходе из горизонтального положения в вертикальное (при подъеме с кровати утром после сна, например), а также при сильном эмоциональном перенапряжении (нервном стрессе).

Приступы кардиальной астмы возникают внезапно и чаще ночью, чем днём. Ночные приступы заставляют человека проснуться от чувства острой нехватки воздуха, одышки, которая переходит в удушье, возникает надсадный кашель. Сначала кашель сухой, но по мере ухудшения состояния он может стать влажным и сопровождаться отделением скудной прозрачной мокроты. Человек рефлекторно принимает вынужденное положение, потому что так ему легче дышится. Во время приступа человек дышит через рот, ему с трудом удается говорить. Состояние людей с приступом сердечной астмы беспокойное, возбужденное, тревожное. Продолжительность приступа может длиться минуты и даже часы. Кроме того, многое определяется характером основного заболевания сердца, которое и привело к сердечной астме.

В особо тяжёлых случаях приступ кардиальной астмы может перейти в отёк лёгких. Он характеризуется появлением холодного пота, набуханием шейных вен, сильным снижением артериального давления, «нитевидным» пульсом (слабым по силе). Кроме того, появляется обильная пенистая мокрота, зачастую с примесью крови; выслушиваются влажные хрипы над всей поверхностью лёгких.

Симптомы сердечной астмы достаточно показательны, однако существует ряд заболеваний с похожей клинической картиной. В этом случае нужно дифференцировать удушье при кардиальной астме от такового при других болезнях.

Дифференциальная диагностика сердечной астмы

Лечение заболевания

Приступ сердечной астмы может пройти сам. Однако существует ряд действий, которые можно выполнить с целью облегчения состояния при возникновении приступа сердечной астмы.

1. Обеспечить человеку максимальный покой: помогите ему принять удобное положение, сделайте ему горячую ванну для ног (горячая вода способствует притоку крови к ногам, тем самым уменьшая нагрузку на сердце).

2. Обеспечить поступление свежего воздуха (открыть окно, например, но при этом главное – не простудить человека).
3. Можно дать нитроглицерин под язык и обязательно периодически измерять артериальное давление.

Бригада «скорой помощи» и врачи в больницах для лечения сердечной астмы применяют ингаляции кислорода, при выраженном болевом синдроме назначают наркотические анальгетики (морфин), вводят мочегонные средства (фуросемид), сердечные гликозиды (дигоксин).

Говоря о профилактике сердечной астмы, стоит отметить, что адекватное лечение основного сердечного заболевания и соблюдение человеком предписанного ограничительного режима может снизить частоту возникновения приступов и поддержать работоспособность на достаточном уровне на несколько лет.

lechenie-simptomy.ru

Бронхиальная астма — тяжелое хроническое заболевание, с поражением бронхов и приступами удушья, возникающими на фоне повышенной чувствительности дыхательных путей под воздействием аллергенов, внутренних и внешних раздражителей. Приступ бронхиальной астмы развивается постепенно, с появления предвестников: зуда в области глаз, чихания, слизистых выделений из носа. Вначале сухой, навязчивый и легкий кашель при бронхиальной астме постепенно усиливается, сопровождается свистящими хрипами на выдохе и выраженной одышкой. Густая, вязкая мокрота, скапливающаяся в бронхах при бронхиальной астме, отходит с трудом.

Не всегда приступ бронхиальной астмы сопровождается выраженным удушьем, и болезнь чаще не приводит к тяжелым осложнениям. При легкой форме бронхиальной астмы симптомы поражений бронхов могут быть схожими с проявлениями хронического бронхита, трахеобронхиальной дискинезии или сердечной астмы. Именно поэтому стандарты дифференциальной диагностики бронхиальной астмы подразумевают проведение дополнительных исследований.

Одышка, хрипы и кашель — это еще не бронхиальная астма

Наличие постоянного кашля требует дифференциальной диагностики бронхиальной астмы и хронического бронхита.

Дифференциальная диагностика бронхиальной астмы требует исключения трахеобронхиальной дискинезии.

Дифференциальная диагностика: бронхиальная астма или опухоль легкого

Кашель и одышка нередко сопровождают различные опухоли легких. Активизируется кашлевой рефлекс, организм пытается освободить дыхательные пути, но все старания оказываются тщетными. Кашель носит постоянный характер и иногда переходит в приступы удушья. Одышка возникает как на вдохе, так и на выдохе, слышимые на расстоянии хрипы отсутствуют и только врач с помощью фонендоскопа может прослушать дыхательные шумы. Бронхоскопическое исследование и рентгенография подтверждают наличие опухоли в легком.

Дифференциальная диагностика сердечной и бронхиальной астмы

www.medkrug.ru

Объясняется это тем, что во время систолы правого желудоч­ка вены не спадаются, переполняясь кровью. Диагностировать пра-вожелудочковую сердечную недостаточность позволяет печеноч-но-яремный рефлекс: при надавливании на печень, вследствие повышения центрального венозного давления, усиливается пуль­сация шейных вен.

healthnative.ru

2.3.1.Дифференциально-диагностические признаки сердечной астмы

Приступ бронхиальной астмы необходимо дифференцировать от приступа сердечной астмы,

В основе которой лежит диффузное поражение и слабость сердечной мышцы, преимущественно левого желудочка сердца при митральных пороках, гипертонии, кардиосклерозе и т.д. Возникающее на этой почве нарушение кровообращения с застойными явлениями в легких лежит в основе притупов сердечной астмы. Она развивается обычно по типу смешанной инспираторно-экспираторной одышки, с выраженным цианозом и другими проявлениями сердечной недостаточности кровообращения вплоть до отека легких. Возраст таких больных – преимущественно пожилой или старческий. Эта астма не дает острого вздутия легких; сопровождается более или менее обильными, но не сухими, а влажными хрипами, особенно в нижне-задних отделах легких, при ней отделяется не белая, стекловидная, клейкая, а пенистая мокрота, нередко кровянистая, часто содержащая так называемые “ клетки сердечных пороков” ( клетки альвеолярного эпителия). Характерна тахикардия, глухие тоны сердца, часто ритм галопа, аритмия, смещение границ сердца влево. На ЭКГ часто отклонение электрической оси сердца влево, гипертрофия левого желудочка, признаки ишемии миокарда. Сердечную астму, если она протекает у человека, не страдающего хроническим бронхитом, пневмосклерозом, эмфиземой легких и не наслаивается на бронхиальную астму ( что бывает), обычно нетрудно распознать.

2.3.2.Дифференциальная диагностика с хроническим обструктивным бронхитом ( в том числе при так называемой хронической обструктивной болезни легких /хобл или хозл/ ).

В отличии от БА при хроническом обструктивном бронхите ( ХОБ) сопутствующих аллергических заболеваний как правило нет, в аллергологическом анамнезе нет указаний на связь одышки с какими – либо аллергенами; одышка и затруднеие дыхания постоянны, не имеют приступообразного характера, усиливаются после физического напряжения, сопровождаются кашлем с выделением мокроты (кашель прордуктивный мучительный приступообразный, с трудноотделяемой мокротой, особенно утром и ночью / “ гора родила мышь “ – Б. Е. Вотчал/, оставляющий после себя на некоторое время ощущение тяжелого затрудненного дыхания / И. П. Замотаев /)); одышка появляется при ранее выполняемой физической нагрузке, перемене температуры вдыхаемого воздуха ( при переходе из теплого помещения на холод ) ; одышка также характеризуется затрудненным выдохом и изменчивостью в зависимости от метеоусловий, времени суток, действия на дыхательные пути раздражающих факторов: “ День на день не приходится “ ( Б. Е. Вотчал ).

Аускультативные изменения в легких: жесткое дыхание с удлиненным выдохом, сухие свистящие, реже жужжащие хрипы, могут выслушиваться на расстоянии. Сухие хрипы следует выявлять, включая форсированный выдох, как в положении стоя, так и лежа. И. П. Замотаев в дифференциальной диагностике ХОБ, БА и застойной сердечной недостаточности ( СН) предлагает обращать внимание на особенности выслушиваемы х хрипов: так, при ХОБ обычно хрипы прерывистые в 1 фазу дыхания, при БА хрипы слышны на протяжении всего выдоха, при застойной СН хрипы выслушиваются в конце фазы вдоха.

При исследовании мокроты при БА мокрота слизистая, стекловидная, в ее мазке находят спирали Куршмана ( слизь, образующая слепки мелких дыхательных путей ), кристаллы Шарко-Лейдена ( кристаллизированные ферменты эозинофлов), тогда как при ХОБ они не характерны, а мокрота слизисто-гнойная, эозинофилии нет.

Рентгенологические изменения в легких: при ХОБ характерна перибронхиальная и периавскулярная инфильтрация, “ грязные “ легочные поля, сетчатый пневмосклероз; при БА – дифузное усиление легочного рисунка, повышенная “ пневмотизация “( повышенная прозрачность легочного рисунка – эмфизематизация ).

В дифференциальной диагностике важное значение имеет исследование функции внешнего дыхания: при ХОБ обструктивные нарушения вентиляции малообратимые, проба с бронхолитиками часто отрицательная; у типичных больных ХОБЛ снижение ОФВ1 составляет 50-75 мл в год ( в норме половина этой величины); /ОФВ1 – это объем форсированного выдоха за 1 секунду – интегральный показатель, в норме ОФВ1 равна 75 % ЖЕЛ (жизненная емкость легких – максимальный объем воздуха, который человек способен выдохнуть вслед за максимальным вдохом – указывает при прогрессирующем уменьшении на наличие рестриктивных болезней легких); при ХОБ ухудшаются показатели спирометрии МОС 25-75 ( или СОС 25-75 – средня объемная скорость или максимальная объмная скорость – это скорость потока форсированного выдоха в его середине / т.е. между 25% и 75 % от ФЖЕЛ/ ; этот показатель иначе обозначают и как максимальный поток середины выдоха (МПСВ ), показатель прежде всего отражает состояние мелких дыхательных путей, считается не менее информативным, чем ОФВ1, при выявлении ранних обструктивных нарушений, не зависит от усилий пациента .

При БА обструктивные нарушения вентиляции могут быть обратимыми в межприступный период, часто проба с бронхолитиками положительная( например, после ингаляции беротека); наибольшую диагностическую ценность имеет снижение ОФВ1 и пиковой объемной скорости (ПОС) выдоха – это мощность выдоха, максимальная объемная скорость, которую больной может развить при форсированном выдохе; показатель отражает проходимость дыхательных путей на уровне трахеи и крупных бронхов, зависит от мышечного усилия пациента; в настоящее время для его определения используется и прибор индивидуального пользования для контроля эффективности бронхолитической терапии самим пациентом; ФЖЕЛ (форсированная жизненная емкость легких – то же, чо и ЖЕЛ, за исключением того, что дыхание производится с максимально возможными силой и скоростью) ограничена; отношение ОФВ1/ ФЖЕЛ снижено, но, как это уже было отмечено выше, может повышаться после ингаляции бронхолитиков.

Изменения в крови: в период обострения ХОБ – лейкоцитоз, увеличение СОЭ; при БА -эозинофилия, увеличение СОЭ не закономерно.

Кожные пробы с аллергенами: при ХОБ отрицательные, при БА – часто положительные.

Для подтверждения диагноза ХОБ важна оценка наличия обострения бронхиальной инфекции ( Замотаев И.П., 1996 ). К минимальным признакам обострения следует отнести: а) появление немотивированной общей слабости; б) озноб, в) усиление кашля; г) появление гнойной мокроты или ее усилени е; д) потливость затылка, надплечий, особенно в ночное время ( симптом влажной подушки по Б.Е. Вотчалу); е) появление или усиление одышки; ж) субфебрильная температура тела, выявляемая при 2 – часовом термометрировании, или суточные ее колебания в пределах до 10 градусов при нормальных цифрах. 2.3.3.Дифференциально-диагностические признаки других хронических неспецифических заболеваний легких ( ХНЗЛ)

При ряде других хронических заболеваний легких ( диффузный пневмосклероз, эмфизема легких,бронхоэктатическая болезнь,пневмокониозы,особенно силикоз) отмечается нарастающее усиление одышки,которая носит экспираторный характер, беспокоя больных в состоянии покоя; дыхание у таких больных сопровождается мучительным кашлем с трудно отделяемой мокротой, Дифференцируя астматические приступы, следует учитывать данные анамнеза, эффективность предшествующей терапии, влияние отхождения мокроты на выраженность уд ушья . Знание военным врачем профессиональных болезней необходимо, потому что к нему обращаются порой за медицинской помощью члены семей военнослужащих, а иногда и гражданское население, проживающее в районе дислокации гарнизонов. Довольно распространены болезни легких, развивающиеся под влиянием длительного контакта с пылью растительного ( хлопковая, льняная, конопляная, мучная, древесная) или животного ( шерстяная, пуховая) происхождения. Эти болезни называют биссинозом. Болезнь начинается с упорнного сухого кашля, удушья, боли в груди, охриплости голоса, лихорадки продолжительностью в 2-3 дня. После перерыва в работе болезненные проявления исчезают. В понедельник после воскресного отдыха состояние больного вновь ухудшается. 2.3.4.Дифференциально-диагностические признаки опухоли легкого

Основные клинические симптомы: в отличии от пароксизмов удушья при БА опухолевый процесс вызывает постоянное затруднение дыхания, нередко без кашля, могут быть пароксизмы удушья на вдохе или выдохе.Тип одышки — инспираторная или смешанная. При аускультации данные могут отсутствовать; нередко не прослушиваются дыхательные шумы над участком поражения. Характерен рестриктивный тип нарушения легочной вентиляции. Кожные аллергологические пробы отрицательные. Бронхологические исследования могут выявить не бронхоспазм, бронхиальную обструкцию, характерные для БА, а сужение просвета бронха. Рентгенологические исследования обнаруживают гомогенное интенсивное затемнение, ателектаз, односторонний плеврит.Приступы удушья, клинически подобные БА.наблюда.ются у 3% больных раком легкого(карциноид бронха, бронхиальная карцинома,бронхогенный рак.) При центральном раке частым симптомом является кашель, сухой или с небольшим количеством мокроты, иногда с прожилками крови, не приносящий о блегчения. Появление крови в мокроте связано с поверхностным распадом или изъязвлением опухоли. Периодическое повышение температуры тела и появление симптомов интоксикации наблюдаются при вторичных воспалительных изменениях в легочной ткани, связанных с окклюзией бронха и ателектазом ( обтурационная пневмония). Боли в грудной клетке возникают на стороне поражения при вовлечении в процесс плевры и развитии ателектаза. Указанные клинические проявления совершенно не характерны для БА. Однако именно этих больных обычно направляют в терапевтические отделения с диагнозом“, бронхиальная астма”, или “ астмоидный бронхит “ после длительного и безуспешного лечения бронхолитическими препаратами. Существуют и другие отличительные признаки карциноида: мокрота, откаливаемая такими пациентами во время приступов удушья или после их окончания,нередко содержит примесь алой крови. У таких больных сухие хрипы либо совсем не определяются, либо отмечаются только над одним сегментом легкого, тогда как во время приступа удушья или после его окончания при БА, как известно, сухие хрипы выслушиваются у больных над обоими легкими.

Диагноз карциноида бронха становится очевидным только после того, как у больного во время приступа возникают красно-фиолетовые или розовые пятна на лице, шее, верхней половине туловища. Во всех подобного рода случаях карциноидной опухоли в моче больных обнаруживают слегка повышенное содержание 5-оксииндолилуксусной кислоты. К сожалению, правильный диагноз в этом периоде болезни уже не может помочь больному, так как появление приливов указывает на существование метастазов опухоли в печень Карциноид бронха следует подозревать у каждого больного с приступами удушья, возникающими на фоне субфебрильной температуры тела и протекающими с выделением мокроты с примесью крови. В каждом подобном случае больной должен быть направлен на тщательное бронхологическое исследование, включающее бронхоскопию и бронхографию. 2.3.5.Удушье при опухоли средостения. Тяжелая одышка, преходящая в удушье,-обязательный признак компрессионного синдрома при значительном увеличении лимфатических узлов средостения. Одновременно с удушьем у этих больных нередко можно увидеть и признаки, указывающие на сдпвление верхней полой вены и трахеи: одутловатость лица, цианоз, утолщение шеи, набухлость ее подкожных вен. Иногда на фоне удушья у больного появляются приступы коклюшеподобного кашля. Позднее всех развивается расширение подкожных вен передней поверхности груди и верхней конечности. Компрессионный синдром обусловлен чаще всего растущими лимфатическими узлами средостения при поражении их лимфосаркомой, лимфогранулематозом и метастазами рака или опухолями других органов средостения.

2.3.6.Удушье при остром описторхозе или аскаридозе может наблюдаться в стадии миграции паразита по кровеносной системе. Аскариды относятся к геогельминтам, распространенным по всему земному шару. Основные очаги описторхоза рассполагаются в бассейне Оби-Иртыша, Волги-Камы, Дона, Северной Двины. Поражение легких отмечается, как правило, у недавно приехавших в эндемический очаг. Лица, давно проживающие в этом очаге, болеют описторхозом без приступов удушья. Симптомы, напоминающие астму, приступы удушья, кашель, большое число сухих хрипов, появляются на фоне лихорадки, сохраняющейся в промежутках между приступами, как и одышка, а также большое количество хрипов. Обследование больного позволяет выявить и другие признаки описторхоза: выраженную эозинофилию,увеличение печени,болевые синдромы,характерные для холецистита,холангита или панкреатита.Диагноз верифицируется легче всего выявлением описторхисов в кале или дуоденальном содержимом.

2.3.7.Удушье при аспиргиллезе и бронхопульмональном микозе. Человек постоянно крнтактирует с различными плесневыми грибами, в частности с аспергиллами, которые попадая в дыхательные пути, могут находиться там как сапрофиты или становятся аллергенами у атопических субъектов, вызывая повышенную продукцию иммуноглобулина Е и соответствующую клинику, напоминающую бронхиальную астму. Характерно сочетание астмы и аллергического альвеолита. Некоторые микозы сопровождаются лихорадкой. В анализах крови у части больных можно обнаружить грибы. Нахначение амфотерицина приводит к исчезновению лихорадки и удушья. 2.3.8.Дифференциально-диагностические признаки доброкачественной аденомы бронха Доброкачественная аденома бронха осложняется приступами экспираторной одышки примерно у 1/3 больных. Болезнь чаще всего встречается у лиц молодого и среднего возраста. Гиповентиляция соответственного стенозу сегмента или доли легкого приводит к ослаблению дыхательных шумов, высокому стоянию диафрагмы, а позднее к возникновению рецидивирующих пневмоний на больной стороне. Ослабленное дыхание, сухие и влажные хрипы над легкими принимают иногда за обструктивный бронхит, эмфизему легких или бронхиальную астму. Эти ошибки удается избежать при подробном собирании анамнеза. Боль в груди и повышение температуры тела у больного аденомой бронха появляются задолго до приступов удушья. Они держатся как во время обострения болезни, так и в периоде улучшения общего состояния. Приступы БА не сопровождаются лихорадкой, а боль в груди обусловлена кашлем. В промежутках между приступами они полностью исчезают. Приступы кровохарканья с выделением алой крови нередко возникают у больных аденомой бронха как бы среди полного здоровья. Приступы удушья при БА не осложняются кровохарканьем. Асиметрия стояния куполов диафрагмы при БА не наблюдается.Аденому бронха следует подозревать у каждого больного молодого возраста с болью в груди, кашлем, повторными кровохарканиями и лихорадкой.Бронхоскопия, томография и бронхография почти всегда выявляют аденому, так как она локализуется, как правило, в центральных бронхах.

2.3.9.Дифференциально-диагностические признаки механической обтурации бронха инородным телом Приступы удушья при механической обтурации бронхов особенно часто встречаются у маленьких детей. Данный вопрос изучается в неотложной педиатрии.

studfiles.net

Related posts:

Дыхательная гимнастика при бронхиальной астме по стрельниковой Первые признаки бронхиальной астмы у взрослых Что такое атопическая бронхиальная астма Гимнастика при астме Кто лечит бронхиальную астму Бронхиальная аллергия симптомы Таблетки от бронхиальной астмы список Бронхиальная астма одышка