Тип одышки при бронхиальной астме

По статистике с приступами бронхиальной астмы сталкивается практически каждый пятый житель нашей планеты, независимо от возраста. Это серьезное заболевание дыхательных путей, которое носит хронический характер. В его основе лежит воспалительный процесс, возникающий вследствие определенных факторов, в частности аллергической реакции. Патология может протекать как в легкой форме, так и быть очень опасной. Среди симптомов болезни наиболее часто отмечается сухой кашель, хрипы в груди, приступы одышки.Подробная информация о бронхиальной астме находится здесь.

Одышка при бронхиальной астме

Наиболее опасным признаком заболевания является одышка. Это чувство затрудненного дыхания, сопровождаемое такими дискомфортными ощущениями, как нехватка кислорода, сдавливание грудной клетки.

• Слабость и постоянная усталость
• Субфебрильная температура тела
• Повышенная потливость
• Сухой кашель, иногда с выделением мокрот
• Болевые ощущения в области грудной клетки.

В случае наличия данной симптоматики, в обязательном порядке следует пройти необходимое обследование и провести грамотное лечение.

В чем опасность одышки

В большинстве случаев при приеме специальных медикаментозных средств, приступы одышки, спровоцированные данным заболеванием, быстро снимаются. Наиболее же опасной считается одышка, которая при проводимом лечении может усиливаться. Такое состояние вызывает сильные приступы удушья, что нередко провоцирует развитие астматического статуса. При нем возникает закупорка бронхиальных протоков, характер этих расстройств вызывает опасные признаки, которые могут привести даже к смертельному исходу.

Дабы этого избежать, следует узнать причину, вызвавшую одышку, без выяснения провоцирующего фактора, провести качественную терапию практически невозможно.

Виды одышки

При бронхиальной астме выделяют два основных типа одышки:

• Инспираторный. При данном типе больной не в состоянии сделать нормальный вдох, возникает кашель, при вдохе слышны хрипы. Причиной инспираторного вида становится сужение бронхов и трахей под воздействием определенных факторов.
• Экспираторный. Тяжелый выдох является симптомом экспираторного вида одышки, для того чтобы выдохнуть пациенту необходимо приложить усилия. Такое состояние появляется на фоне аллергической реакции или скопления большого количества мокроты. Экспираторный вид при бронхиальной астме встречается намного чаще, нежели инспираторный. Зачастую он появляется шумным дыханием, хрипами, кашлем, иногда незначительным выделением мокроты. Нехватка кислорода приводит к слабости, головокружению, повышенному пульсу, синюшность кожных покровов. Более того, возможны болезненные ощущения в груди.

Экспираторная одышка подразделяется на несколько подвидов:

• Временная. Временная развивается при воспалении на больших участков легких, и во время приступов приводит к отключению из дыхательного процесса значительную часть органа.
• Постоянная. Такой вид одышки носит хронический характер
• Обструктивная. Обструктивное нарушение дыхания может наблюдаться как при физических нагрузках, так и в положении покоя. Причина такого состояния – нарушения вентиляции легких.

В определенных случаях, возможно сочетание симптомов инспираторной и экспираторной одышки, которое называют смешанным типом. Такое проявление крайне опасно для здоровья и чревато тяжелыми последствиями.

Лечение

Независимо от характера одышки ее вида или типа, терапия должна назначаться только высококвалифицированным специалистом. Наиболее важным моментом является установления причины развития приступа. После выяснения провоцирующего фактора, комплексная терапия включает такие средства:

• Ингаляторы на основе бронхолитиков. Данные препараты способны за кратчайшие сроки расширить бронхи и восстановить дыхание, кроме купирования приступов они также уменьшают их частоту.
• Антигистаминные препараты. В случае развития указанного симптома на фоне аллергической реакции, прием таких средств, значительно понижает чувствительность бронхов к раздражителям.
• Комбинация глюкокортикоидов и бета-2-антагонистов.
• Кислородная терапия. При тяжелом кислородном голодании применяют лечение кислородом.

В качестве вспомогательной терапии рекомендована специальная дыхательная гимнастика, лечебная физкультура, регулярные прогулки, правильное питание.

lekhar.ru

Причины возникновения одышки

Дыхание – сложный физиологический процесс, в нем участвуют многие органы. Причины возникновения одышки могут быть отклонения:

• неврологические;
• опорно-двигательные;
• психиатрические;
• гематологические;
• эндокринные.

Тем не менее чаще всего приступы одышки провоцирует бронхиальная астма. Человек, страдающий ей, может столкнуться с аллергеном или попасть в стрессовую ситуацию, на что организм ответит возникновением сбоя в дыхании. В большинстве случаев одышка является ответным сигналом на:

• аллергены или раздражающие агенты;
• резкие запахи;
• стрессы;
• холод или резкая смена температуры.

В таком состоянии человек жалуется на:

• давление в грудной клетке;
• затяжной кашель;
• учащенное сердцебиение, усиление толчков;
• мышечная слабость;
• головокружения.

Это состояние особо опасно тем, что ингаляторы с кортикостероидами не проникают в бронхиальное дерево. Купировать ими приступ не всегда получается. Опытные врачи рекомендуют до приезда бригады неотложной помощи не пытаться использовать все попадающиеся под руку лекарства, но в большинстве случаев больные поддаются панике и пытаются самостоятельно избавиться от появившихся симптомов. Полезными будут только ингаляторы, в которых основное действующее вещество – бронхомиметики.

Не всегда одышка является признаком астмы. У детей она может стать свидетельством попадания в дыхательные пути инородного тела. Чтобы точно установить причину появления трудностей с дыханием, необходимо обращаться к врачу при любых симптомах приступа.

Какая одышка может возникнуть

Чаще всего при бронхиальной астме приступы возникают в ночное время и рано утром. Они случаются при физических нагрузках и стрессах. Дискомфорт можно испытывать одного из типов:

• инспираторный (проблемы с вдыханием);
• экспираторный (невозможность свободно выдохнуть).

При первом типе при вдохе появляется хрип, сухой кашель и другие посторонние шумы. Инспираторная одышка возникает из-за сужения трахеи и просвета крупных бронхов. Экспираторный тип имеет иной характер. Для выдоха приходится использовать мышцы верхнего плечевого пояса. Этот вид одышки возникает при сужении просвета бронхов, спазме гладкомышечных клеток этого органа, при появлении аллергического отека или выделения чрезмерного количества мокроты.

Наиболее часто бронхиальная астма сопровождается экспираторным типом одышки. В редких случаях во время приступа чувствуется сочетание двух типов. Если появились признаки обоих типов, то это может быть симптомом нарушения работы сердечно-сосудистой системы. Этот вид одышки является самым тяжелым и опасным.

Появление экспираторной одышки у астматика является свидетельством начала приступа. Ее сопровождают симптомы: нехватка воздуха, шумы при дыхании, кашель с небольшим отделением мокроты. Через несколько минут появляется слабость, головокружение, учащение пульса и посинение кожи (особенно носогубного треугольника). Позже к этим симптомам добавляется боль в области диафрагмы.

Как снять одышку

Прежде всего, чтобы купировать приступ, необходимо выяснить, по какой причине он появился. Направленное воздействие на нее сможет быстро избавить вам от симптомов. Курс терапии обычно включает в себя:

1. Бронхомиметики, восстанавливающие просвет бронхов и нормальное дыхание. Подобрано такое средство должно быть врачом, он же должен рассчитать дозировку лекарства. При регулярном употреблении бронхомиметики способны снизить частоту появления приступов.
2. Препараты, снижающие чувствительность бронхов к раздражителям и аллергенам. Если причиной появления бронхиальной астмы стала аллергия, то стоит пройти от нее курсовое лечение. Для этого сначала пациенту делают аллергопробы, а потом вводят путем инъекций препараты, понижающие иммунитет к наиболее агрессивным для человека веществам. Например, делают 30 инъекций от действия на организм домашней пыли. При этом важно соблюдать рекомендации врача и при необходимости принимать антигистаминные средства.


3. Использование комбинированных медикаментов с пролонгированным действием. Эти препараты действуют в течение суток и включают в себя глюкокортикостероиды и бета-2-антагонисты. Этот метод лечения на сегодня является одним из самых перспективных.
4. Если кислородное голодание ярко выраженно (сатурация менее 95%), то в курс лечения включают дополнительную подачу кислорода и опиоиды.
5. В качестве вспомогательного лечения используется специальная диета, дыхательная гимнастика и прогулки на свежем воздухе (исключением для этой меры является лишь случай, когда астма появилась из-за аллергии на пыльцу растений).

При начале приступа опытные врачи рекомендуют оставить большого в покое, постараться не поддаваться панике и сделать все возможное, чтобы человек, страдающий приступом, не нервничал. Усадите его в удобную позу и дайте воспользоваться ингалятором. Если приступ не в запущенной стадии, то использования привычного средства достаточно.

В тяжелых ситуациях дыхание от применения лекарства не восстанавливается, в этом случае необходимо вызвать бригаду неотложной помощи. До ее приезда обмахивайте больного, чтобы был приток воздуха. Такой приступ называют астматическим статусом, самостоятельно он пройти не сможет.

Без ведома врача не стоит пользоваться народными средствами, так как это может лишь ухудшить состояние больного. Некоторые рецепты народной медицины провоцируют отек легких и усиление приступа. Лечащий врач может рекомендовать вам использовать ингаляции, основой которых выступает минеральная вода.

kashelsovet.ru

Что делать при одышке

Профилактические меры, которые помогают забыть об одышке или же снизить силу приступа, включают в себя следующее:

• влажный и свежий воздух;
• ежедневное обтирание тела холодной водой;
• теплая ванна для ног перед сном;
• поливание груди и спины водой из обычного душа.

Если приступ одышки наступил резко, больному сразу же надо оказать первую помощь:

1. Используя одеяло, подушки, зафиксировать больного в твердом сидячем положении.
2. Вся одежда, которая мешают спокойному дыханию, должна быть снята с пациента.
3. Помещение незамедлительно стоит проветрить.
4. Постараться успокоить человека, так как нервы и стресс лишь усиливают приступ.

Категорически запрещается применение различных лекарственных препаратов, которые не рекомендовал специалист, отвечающий за течение болезни пациента.

Если одышка перешла в острую форму, надо срочно вызвать врача, который окажет квалифицированную помощь в борьбе с приступами. Перед приездом специалиста, необходимо максимально облегчить состояние больного. По настоянию врача может потребоваться госпитализация пациента, в таком случае препираться не стоит, под четким наблюдением специалистов больной будет в куда большей безопасности.

Эффективное лечение

Правильное лечение должно быть непременно направлено на эффективную коррекцию нездорового состояния, вызывающее одышку. Если победить первопричину, то уйдут и небезопасные для здоровья признаки.

Одышка, способная сохраниться даже в период применения абсолютно всего арсенала современного лечения астмы, должна лечиться с особыми усилиями. Например, стоит прекратить курить, постепенно вводить в жизнь физическую нагрузку и стараться постепенно закалять свой организм. Снижению одышки способствует высокий уровень иммунитета, поэтому состояние пациента должно тщательно прослеживаться.

Сеансы специализированной санации в комплексе с частыми сеансами иммунотерапии – самый эффективный путь лечения одышки, которая так же может сопровождаться тяжелой формой гипоксии в ночной период суток. Ввиду своей эффективности данный метод часто используется в современной медицине. Он помогает значительно улучшить качество жизни пациента, страдающего бронхиальной астмой и одышкой. 

Необходимо помнить, что самолечение – не лучший друг при течении такого недуга. Необходимо правильно диагностировать причину, из-за которой у больного появляется одышка.

Эффективное лечение возникшей одышки при бронхиальной астме подразумевает:

• активную борьбу с разными инфекциями;
• витаминное повышение иммунитета;
• полную нормализацию работы кишечника и сосудистой системы.

Основная задача – вовремя обратиться к врачу, который продумает индивидуальную терапию и окажет квалифицированную помощь в лечении данного недуга.

prostudnik.ru

Что это такое

Отдышка является чисто субъективным ощущением человека, но жалобы больных при этом примерно одинаковы: не хватает воздуха, чувство скованности в груди и невозможности вдохнуть полными легкими.

По клинической симптоматике отдышка определяется, как увеличение числа дыхательных движений свыше 18 в минуту (при норме в 16-20) с обязательным увеличением глубины вдоха.

Здоровый человек обычно не обращает внимания на то, как он дышит, задумываясь об этом процессе только в том случае, когда дыхание чем-то затрудняется.

При этом отдышка может присутствовать у здоровых людей в норме, если они совершают какую-либо физическую нагрузку.

Если же речь идет о выполнении стандартных действий (подъем с постели, небыстрая ходьба, самообслуживание) или о состоянии покоя, которое сопровождается отдышкой, то речь идет о патологических процессах в человеческом организме.

Что происходит в организме

При бронхиальной астме отдышка тесно связана с нарушениями в работе бронхолегочной системы. При этом, вопреки распространенному мнению, больному астмой человеку тяжело не вдохнуть, а вытолкать воздух из грудной клетки.

Основной механизм, лежащий в основе развития отдышки при астме – гиперреактивность бронхов.

Под гиперреактивностью понимают излишнюю чувствительность дыхательной системы к раздражению, которая проявляется в виде трех основных процессов:

1. спазмируются мышцы бронхиального дерева, что приводит к сужению проходов;
2. развиваются отечные процессы, поражающие слизистую оболочку бронхиальных ходов, что еще больше затрудняет вход и выход воздуха;
3. в больших количествах секретируется слизь, окончательно перекрывающая бронхиальные ходы и не дающая воздуху покинуть легкие.

Три процесса, идущие не просто один за другим, а развивающиеся параллельно, приводят к развитию астматического приступа и отдышки, как одного из главных его компонентов.

Сложность с выдохом при приступе объясняется спецификой работы дыхательной мускулатуры. В принципе можно сказать, что пациенту тяжело не только выдохнуть воздух, но и вдохнуть.

Усилия, прикладываемые при вдохе, компенсируются благодаря вынужденному положению, которое обычно принимает человек:

• опираясь руками о край кровати;
• поднимает плечи и опускает голову;
• инстинктивно вынуждая таким образом участвовать в акте вдоха и дополнительные мускулы.

При этом на выдохе работа этих мускул не приносит эффекта, поэтому вытолкать воздух из легких становится гораздо сложнее.

Следовательно, характер отдышки при бронхиальной астме экспираторный.

О чем говорит

Развитие отдышке у больного бронхиальной астме четко свидетельствует о том, что человек или находится на грани приступа или приступ уже развился.

Отдышка редко развивается при приступе отдельно от других симптомов приступа:

• учащается пульс;
• появляются нервозность, чувство страха;
• становится трудно говорить, приходится делать паузы между словами, чтобы глотнуть воздуха;
• появляется кашель, сопровождаемый отделением небольшого количества светлой стеклообразной мокроты;
• появляются громкие хрипы в грудной клетки, которые можно услышать даже на расстоянии без специальных устройств.

Отдышка при бронхиальной астме может появляться в ответ на сильные физические нагрузки, при контакте с аллергеном, из-за стрессового воздействия, из-за заражения простудными заболеваниями.

Если вовремя купировать развивающийся приступ, то отдышка будет единственным симптомом, который о нем свидетельствовал. Если же ничего не предпринять, то состояние больного будет ухудшаться по мере добавления симптомов.

Какие виды отдышки при бронхиальной астме

Экспираторная отдышка при бронхиальной астме – особенность этого заболевания.

Термин «экспираторная» означает, что человек испытывает трудности именно на выдохе, если же тяжело вдохнуть воздух, то отдышку называют инспираторной.

Причина отдышки в обратимой бронхообструкции, о механизме развитии которой уже говорилось выше.

Если приступ не купируется, а воспалительные процессы в бронхиальном дереве легких нарастают, к экспираторной одышке может присоединяться инспираторная.

В таком случае состояние больного резко ухудшается, так как он уже не может не только выдохнуть воздух, но и как следует вдохнуть.

Видео: Основные вопросы

Чем опасна

Одышка на начальных стадиях не является состоянием, угрожающим жизни. Да, она неприятна, но легко купируется препаратами, обладающими способностью расширять бронхи.

Другое дело, что без оказания своевременной помощи одышка быстро переходит в приступ удушья. Приступ удушья характеризует развитие такого угрожающего жизни состояния, как астматический статус.

Если у человека на фоне приступа астмы развивается астматический статус, то это значит, что базовые медикаменты, применяемые при приступах, стали неэффективны или приносят облегчение лишь на короткий период.

Астматический статус помимо удушья характеризуется синюшностью кожи, частым поверхностным дыханием, резким учащением пульса.

Если вовремя не оказать квалифицированную медицинскую помощь, то развивается спутанность сознания, которая потом переходит в кому и может привести к летальному исходу.

Правила оказания помощи

Существует ряд базовых принципов, помогающих снять отдышку при приступе бронхиальной астмы:

• человека полностью изолируют от фактора, спровоцировавшего приступ;
• применяются препараты группы β2-адреномиметиков короткого действия, обладающие способностью расширять бронхи и давать быстрый эффект;
• обеспечивают приток свежего воздуха, который можно сочетать с тепловыми процедурами вроде ванны или питья горячих напитков;
• при формировании сгустков слизи используются препараты с муколитическими свойствами, например бромгексин;
• при развитии астматического статуса или невозможности справиться с приступом своими силами вызывается скорая помощь.

Народные рецепты в помощь

Для избавления от отдышки и облегчения отхождения мокроты можно применять также следующие народные рецепты:

• по 10 г корня солодки и фиалки трехцветной, смешанных с 40 г тимьяна настаивают 5-10 минут в кипятке, после чего принимают полученный настой внутрь, необходимо выпить стакан в день в 4 захода;
• по 10 г плодов аниса, корня девятисила, листьев мать-и-мачехи тимьяна и фиалки также заливается кипятком и настаивается 5-10 минут, после чего пьется по вышеизложенному принципу;
• если нет возможности сделать отвары трав для купирования приступа отдышки, то можно выпить одну-две чашки крепкого кофе или чая;

К народным рецептам следует относиться с осторожностью, так как на некоторые ингредиенты у больного также может быть аллергическая реакция, которая не ослабит одышку, а усугубит приступ.

Почему важно обратиться к врачу

Астма, провоцирующая приступы одышки – хроническое заболевание инфекционной природы, которое страшно не столько принципами лечения, сколько эффектами, развивающимися в результате усугубления заболеваний.

Современные лекарственные препараты помогают контролировать астматические приступы, сводя частоту их проявления почти на «нет».

Если же астму не контролировать, то рано или поздно человек угодит в больницу с диагнозом «астматический статус».

Медицина может предложить огромный выбор ингаляторов, подходящих для купирования приступов, но ежедневное их использование при неконтролируемом течении заболевания недопустимо.

Дело в том, что у организма развивается привыкание в ответ на употребление того или иного препарата, и легкие перестанут реагировать на ингаляции. Человек, опять же, столкнется с развитием астматического статуса.

Самый оптимальный способ контроля астмы на сегодняшний день – это препараты с содержанием гормонов, которые может назначать только специалист, рассчитав необходимую пациенту дозировку.

Бояться назначения гормональных препаратов при астме не стоит, так как они оказывают очень малый системный эффект (почти не воздействуют на весь организм в целом), но при этом эффективно предотвращают приступы.

Увы, на сегодняшний день нет возможности излечиться от астмы полностью, но именно врач объяснит, как держать болезнь под контролем, не позволяя ей угрожать жизни человека.

Как помогают физические упражнения

Умеренная физическая нагрузка при бронхиальной астме стимулирует процесс поступления кислорода в легкие.

Правило, лежащие в основе физических упражнений, просто: нагрузка должна подбираться специалистом, исходя из особенностей пациента, его состояния и стадии заболевания.

Занятия лучше проводить под контролем инструктора, который сможет увеличить или уменьшить нагрузку, наблюдая за пациентом.

Занятия ЛФК помогают больному астмой по следующим параметрам:

• приводят в норму внешнее дыхание;
• снижают гиперреактивность бронхов;
• оказывают тонизирующее влияние на нервную систему;

При этом стоит помнить о том, что единомоментные высокие нагрузки быстрее спровоцируют развитие отдышки и других симптомов приступа, чем планомерные занятия с постепенным ростом нагрузки.

Связано это с тем, что при плавном повышении нагрузки у организма есть время для адаптации к изменениям, бронхи буду легче воспринимать большие объемы воздуха, а гиперреактивность станет на порядок слабее.

Какой должна быть первичная профилактика бронхиальной астмы? Читать далее.

Какое лечение сердечной астмы? Подробности здесь.

allergycentr.ru

Бронхиальная астма

Это хроническое рецидивирующее заболевание, при котором время от времени возникают припадки удушья. Их причиной является остро возникающий спазм мелких бронхов и гладкой мускулатуры бронхиального дерева.

Одышка при бронхиальной астме – один из ведущих симптомов заболеваний. Приступ одышки обычно начинается внезапно, чаще всего в ночное время и сопровождается шумным свистящим дыханием, причиной которого является вибрация грудной клетки. При астме развивается одышка экспираторного вида, пациенту сложно сделать выдох, в то время как вдох не затруднен. У человека возникает ощущение, что он лишен воздуха. В акт дыхания включаются вспомогательные мышцы грудной клетки. Пациент сидит или стоит, опираясь руками о стол, ноздри раздуты, а рот приоткрыт.

Объективные признаки

• Громкое и свистящее дыхание, которое можно услышать на расстоянии;
• расширение грудной клетки;
• коробочный оттенок звука при простукивании грудной клетки;
• сухие и свистящие хрипы при аускультации;
• цианоз носогубного треугольника.

В начале заболевания приступы одышки случаются редко, а ремиссия продолжается длительное время, иногда несколько месяцев. Затем приступы могут возобновляться. На первых этапах отмечают несоответствие клинической картины и объективных данных обследования. Так, наблюдается громкий выдох на фоне ослабленного дыхания и единичных рассеянных хрипов.

Другие признаки бронхиальной астмы:

• Кашель. В начале заболевания одышка может не сопровождаться кашлем или наблюдается незначительное покашливание. С течением времени кашель усиливается, он становится постоянным и мучительным. Кашель может являться признаком хронического бронхита, который является осложнением бронхиальной астмы.
• Мокрота — скудная, слизистого характера, отделяется с трудом. С выделением мокроты состояние пациента, как правило, улучшается, приступ идет на убыль.
• Приступы удушья, они отличаются от одышки выраженностью симптомов. Больной буквально задыхается. Они могут возникать сразу или быть завершающим этапом длительного приступа одышки. Удушье, не проходящее в течение длительного времени, называется астматическим состоянием. Такой поворот болезни является угрозой для жизни человека и требует немедленной медицинской помощи.
• Боли за грудиной, тахикардия, повышение давления.

Пациенты, длительное время страдающие астмой, становятся эмоционально неустойчивыми, жалуются на постоянную слабость, чувство тревоги, иногда развивается депрессивное состояние.

В каких случаях возникает одышка?

1. Контакт с аллергеном – наиболее частая причина. Реакция может начаться немедленно – спустя 10–15 минут после того, как чужеродное вещество попало в организм. При замедленном типе аллергии одышка начинается через несколько часов. Провоцирующими факторами являются: пыльца растений, пух, шерсть домашних питомцев, пыль, средства бытовой химии, косметика. У некоторых людей имеется непереносимость продуктов питания, в состав которых входят пищевые добавки, например, сульфиты.
2. Инфекции. Приступ одышки может развиться в результате воздействия вирусов, грибков, бактерий. Воспаление бронхов в сочетании повышенной реактивностью слизистой оболочки приводит к развитию приступа одышки. В таких случаях говорят об инфекционно-аллергической бронхиальной астме.
3. Прием нестероидных средств – так называемая «аспириновая астма». Спровоцировать приступ может не только ацетилсалициловая кислота, но и другие препараты – Бутадион, Индометацин, Бруфен, которые подавляют синтез простагландинов. У таких пациентов часто обнаруживаются полипы в носу и придаточных пазухах, вазомоторный ринит. Часто люди с аспириновой астмой не переносят не только противовоспалительные средства, но и краситель тартразин, применяемый в производстве лекарств и пищевых продуктов.
4. Физическое напряжение. Одышка может возникнуть во время бега, езды на велосипеде, поднятии тяжестей. Вдыхание холодного воздуха на фоне физических усилий нередко приводит к затруднению дыхания. Сначала одышка возникает на фоне значительного физического напряжения, но впоследствии небольшая работа заканчивается нарушением дыхания.
5. Эндокринные расстройства (недостаточность надпочечников, климактерический период) становятся причиной развития бронхиальной астмы.

ingalin.ru

Related posts:

Диагностика бронхиальной астмы у взрослых При астме дают инвалидность Одышка при бронхиальной астме Бронхиальная астма аспириновая Атопическая бронхиальная астма аллергическая форма лечение Что такое атопическая бронхиальная астма Первые симптомы бронхиальной астмы у взрослых Гимнастика при астме