Анафилактический шок в стоматологии неотложная помощь

dommedika.com

Формы и течение анафилактического шока

Анафилактический шок является аллергической реакцией немедленного типа, в основе которой лежит реагиновый тип патогенеза. Клинические проявления анафилаксии разнообразны, причем вид аллергена (антигена) и его количество обычно не влияют на степень тяжести этого состояния. По течению различают три формы анафилактического шока:

• молниеносную
• замедленную
• затяжную

Молниеносная форма анафилактического шока наступает через 10-20 секунд после введения или попадания аллергена в организм. Сопровождается она тяжелой клинической картиной, основными проявлениями которой являются:

• гиповолемия (коллапс)
• бронхоспазм
• расширение зрачков
• глухие тоны сердца вплоть до полного их угасания
• судороги
• обморок
• непроизвольное мочеотделение и дефекация
• смерть (при несвоевременной или неквалифицированной медицинской с помощи летальный исход  наступает преимущественно через 8-10 минут)

Между молниеносной и затяжной формами анафилаксии существует промежуточный вариант — анафилактическая реакция замедленного типа, которая преимущественно появляется через 3-15 минут.

Затяжная форма анафилактического шока начинает развиваться через 15-30 мин после нанесения или впрыскивания антигена; однако бывают случаи, когда это время продолжается до 2-3 часов от момента контакта «провокатора»с организмом.

Степени анафилаксии

По тяжести течения анафилактического шока (анафилаксии) специалисты разделяют его на три степени:

• легкую
• среднюю
• тяжелую

Легкая степень анафилактического шока наступает обычно через 1-1,5 минут после введения антигена. Проявляется в виде зуда различных участков тела, отека губ, незначительного снижения артериального давления, тахикардии. Локально появляются кожные отеки, которые напоминают ожоги крапивой.
Анафилаксия средней степени развивается в основном через 15-30 минут после введения антигена, хотя иногда может начинаться и раньше или же, наоборот, через 2-3 часа; тогда это состояние справедливо относят к затяжной форме течения. Основные проявления — бронхоспазм, нарушение частоты сердечных сокращений, покраснение и зуд тела в отдельных участках.

Тяжкий степень анафилактического шока

Анафилактический шок тяжелой степени возникает, как правило, через 3-5 минут после введения антигена. Основными симптомами данного опасного состояния является

• мгновенная гипотония
• затрудненное дыхание (бронхоспазм)
• покраснение и зуд лица, рук, туловища и т.д.
• боль головы
• резкая тахикардия и ослабление тонов сердца
• расширение зрачков
  появление синюшности
• головокружение (тяжело находиться в вертикальном положении)
• обморок
• подергивание скелетных мышц и даже судороги
• непроизвольное мочеотделение и дефекация

Поскольку каждый сенсибилизированный организм по-своему реагирует на введение антигена, то клинические проявления такой острой реакции могут быть сугубо индивидуальными. Вероятно, что ход и конечный результат лечения будет зависеть от своевременности оказания и квалифицированности медицинской помощи.

Виды анафилактического шока

Анафилаксия может поражать или весь организм, или в значительной степени — только определенный орган. Это и проявляется соответствующей клинической картиной. К основным видам анафилактического шока относятся:

• типичный
• кардиальный
• астмоидный (ишемия миокарда, нарушения периферической микроциркуляции)
• церебральный
• абдоминальный (симптом «острого живота», что наступает преимущественно вследствие введения антибиотиков)

Понятно, что каждый вид анафилаксии, кроме общего направления, требует еще и специфического лечения, направленного на максимальное восстановление функции пораженного органа.

Клинические проявления анафилактического шока

Возникновению анафилактического шока предшествует так называемый продромальный период, связанный с начальной стадией развития болезни. Через несколько минут после нанесения, вдыхания медикаментозного средства, в частности местного анестетика, появляется общее недомогание, но характерные признаки реакции еще отсутствуют.
Шок чаще всего имеет разнообразную симптоматику, что, как правило проявляется в такой последовательности:

• беспокойство, чувство страха, возбуждение
• общая слабость, которая быстро нарастает
• ощущение жара
• покалывание и зуд на лице, руках
• шум в ушах
• сильная боль головы
• головокружение
• покраснение лица с последующей бледностью (резкая гипотония)
• холодный, липкий пот на лбу
• кашель и удушье, обусловленные бронхоспазмом
• резкая боль за грудиной, особенно в области сердца
• тахикардия
• неприятные ощущения в области живота
• тошнота, рвота
• сыпь на коже и отеки ангионевротического типа (не всегда)

Если срочно не начать лечение, то состояние больного каждый раз будет ухудшаться. При этом:

• наступает обморок
• зрачки расширяются и почти не реагируют на свет
• слизистые оболочки приобретают синюшный цвета
• тоны сердца глухие, плохо прослушиваются
• пульс нитевидный, едва-едва пальпируется
• АД резко снижается (в тяжелых случаях его сложно определить)
• дыхание замедляется, затрудняется (бронхоспазм), возникают сухие хрипы, иногда наступает асфиксия от отека слизистой оболочки дыхательных путей
• появляются судороги, озноб или общая разбитость
• у некоторых больных возможны раздувание живота, непроизвольное мочеиспускание, иногда дефекация

При легком и среднем ступенях анафилактического шока наблюдается большинство вышеназванных симптомов. Когда форма тяжелая, преобладают признаки поражения тех или иных органов и систем. Если больному своевременно не оказать квалифицированной медицинской помощи, то и молниеносная, и затяжная формы анафилактического шока нередко приводят к летальному исходу.

Причины смерти при анафилактическом шоке

В стоматологической практике при осуществлении местного обезболивания также встречаются случаи, когда развитие аллергических реакций немедленного типа имеет летальные последствия.
К основным факторам, которые вызывают смерть, относятся:

• асфиксия, обусловлена резким спазмом мускулатуры бронхов
• острая дыхательная и/или сердечная недостаточность или остановка сердца в фазе резкого возбуждения парасимпатической нервной системы
• резкое нарушение этапов свертывания крови, а именно: повышенное свертывания крови чередуется с пониженным, что происходит через разрушение зернистых лейкоцитов и лаброцитов та выделения параллельно с гистамином, серотонином, кининами та SRS большого количества гепарина (вследствие этого кровь не сворачивается)
• отек мозга
• кровоизлияния в жизненно важные органы (мозг, надпочечники)
• острая почечная недостаточность

Довольно значительное количество вариантов летальных последствий от анафилактического шока, очевидно, объясняется тем, по статистическим данным редко ошибочно приобщают информацию о смерти больных от не анафилаксии, а, например, от инфаркта миокарда, отека мозга.

Дифференциальная диагностика анафилактического шока

Отличить анафилактический шок в стоматологии от обычного, даже продолжительного обморока относительно просто. При развитии анафилаксии, за исключением молниеносной формы, сознание пациента в течение определенного времени сохраняется. Больной беспокоен, жалуется на появление зуда кожи. Одновременно наблюдается тахикардия. Сначала развиваются крапивница, ангионевротический отек, а дальше — бронхоспазм, расстройство дыхания. Только впоследствии наступают обморок и другие опасные осложнения.

Что же касается травматического шока, то он, в отличие от анафилактического, имеет характерную начальную эректильную фазу, когда человек явно возбужден: чрезмерно подвижен, веселый, разговорчив. На первых порах артериальное давление фиксируется у нормальное или несколько повышенное (при анафилаксии — значительно АД снижается).

С развитием гиповолемии кожа становится бледной, цианотичной, покрывается холодным, липким потом. Наблюдается резкое и в то же время существенное снижение артериального давления. Для выяснения клинической ситуации прежде всего нужно устранить причины кровотечения и выраженной потери жидкости (рвота, обильное выделение пота).
При гиповолемии отсутствуют беспокойство пациента, зуд кожи, затрудненное дыхание (бронхоспазм!) и другие симптомы, характерные для острой аллергической реакции.

Острая сердечная недостаточность не связана с повторным введение в организм какого-либо антигена и она не имеет внезапного, быстрого начала. Для нее характерные удушье инспираторного типа, цианоз, влажные хрипы, которые прослушиваются в легких. Как и при анафилаксии, наблюдается значительная тахикардия, однако артериальное давление практически не изменяется, в то время как с наступлением анафилактического шока фиксируется мгновенное снижение кровяного давления.

Диагноз инфаркта миокарда базируется прежде всего на данных анамнеза (все более частые приступы стенокардии). Во время инфаркта у пациента появляются длительные загрудинные боли, которые иррадиируют в одну или обе руки. Употребление нитроглицерина не облегчает состояния больного. В более 80 процентах случаев инфаркта миокарда на ЭКГ заметны характерные изменения.
Дифференцирование анафилаксии с эпилепсией также основывается на основании собранного анамнеза, из которого врач узнает о периодических приступах этой болезни. Одним из первых проявлений эпилепсии, в отличие от анафилаксии, являются внезапные обмороки, а затем — покраснение лица, судороги, значительное слюноотделение (пена).

У пациентов с нарушенной функцией печени существует намного больший риск возникновения анафилаксии, чем у лиц, у которых эта патология отсутствует. К тому же больные на лучевую болезнь с воспалительными процессами печени и пониженным иммунитетом выводятся из состояния анафилактического шока значительно труднее. Поэтому перед вмешательствами под местной анестезией их нужно предварительно подготовить к операции (профилактическое лечение эпсилон-аминокапроновой кислотой и другие меры). Врач не должен забывать и того, что дети при развитии анафилаксии не всегда могут четко указать на ее конкретные симптомы. При отеке гортани, необходимо осуществить срочную интубацию трахеи, или коникотомию (крикотиреотомию).

Неотложная помощь при анафилактическом шоке

С появлением первых признаков острой аллергической реакции немедленного типа нужно:

• сразу прекратить поступление возможного аллергена (провокатора) в организм, в том числе любых анестетиков
• придать пострадавшему горизонтальное положение (уложить на ровную, твердую поверхность)
• срочно очистить ротовую полость от ватных валиков, слизи, сгустков крови, рвотных масс, съемных протезов и др.
• освободить пациента от давящей одежды
• сделать возможным доступ свежего, прохладного воздуха
• для предупреждения западения языка при обмороке максимально запрокинуть голову назад, после чего нижнюю челюсть вывести вперед (прием Сафара)
• для предотвращения дальнейшему развитию гипоксии безотлагательно начать непрерывную кислородную ингаляцию, при наличии показаний — искусственную вентиляцию легких
• принять все меры по снижению активности антигена
• как можно быстрее начать фармакотерапию

Для выведения больного из состояния анафилактического шока все немедикаментозные и медикаментозные мероприятия следует осуществлять одновременно. Несвоевременно оказанная и неквалифицированная медицинская помощь может привести к летальному исходу.

Препараты при анафилактическом шоке

Цель фармакотерапии. Действие медикаментозных веществ, которые вводятся при развитии анафилактического шока, должна прежде всего обеспечить:

• нормализацию артериального давления
• снижение активности антигена
• настройка оптимальной частоты сокращения миокарда
• снятие спазма бронхов
• устранение других опасных симптомов, которые могут развиться

Когда у пациента появляется ощущение холода, на участок проекции маргинальных сосудов целесообразно положить грелку, после чего укрыть пострадавшего теплым одеялом; для предупреждения возможных ожогов от горячей грелки следует контролировать состояние его кожи.

Особенности введения медикаментозных средств
Для спасения жизни человека, находящегося в состоянии анафилактического шока, дорога каждая секунда. Поэтому основная задача врача — как можно быстрее достичь максимального лечебного эффекта. Понятно, что в этой экстремальной ситуации не помогут ни таблетки, капсулы или настойки, ни даже некоторые инъекционные мероприятия (внутрикожные, подкожные).
Больному в шоковом состоянии нецелесообразно также впрыскивать внутримышечно фармакотерапевтические средства, поскольку при анафилаксии резко замедляется кровообращение; поэтому врач не может заранее определить скорость адсорбции введенного препарата и спрогнозировать начало и продолжительность его действия. Иногда при подобных обстоятельствах внутримышечное впрыскивание медикаментов вообще не дает никакого терапевтического эффекта: инъецированы вещества не всасываются. Таковы особенности фармакотерапии при развитии анафилактического шока. А какими же должны быть эффективные лечебные мероприятия?

Наиболее целесообразным при шоковых аллергических состояниях считается внутривенный путь введения препаратов. Если внутривенная инфузия перед тем не осуществлялась, а в вене на этот момент развития анафилаксии нет установленного катетера, тогда тонкой иглой можно впрыскивать в любую периферийную вену средства, обеспечивающие жизнедеятельность организма (адреналин, атропин и др.).
Врачи или их помощники, занятые ИВЛ или массажа сердца, должны наладить внутривенное введение соответствующих растворов в любые доступные вены рук или ног. При этом предпочтение стоит отдавать венам рук, поскольку инфузия в вены ног не только замедляет поступление медикаментов к сердцу, но и ускоряет развитие тромбофлебита.

Если по каким-то причинам внутривенное применение необходимых лекарств затруднено, то оптимальный выход из такой критической ситуации — немедленное впрыскивание препаратов неотложного действия (адреналин, атропин, сколопамин) непосредственно в трахею. Кроме того, американские анестезиологи-реаниматологи рекомендуют еще вводить названные средства под язык или в щеку. Благодаря анатомическим особенностям упомянутых участков (сильная васкуляризация, близость к жизненно важным центрам) такие способы впрыскивания крайне необходимых для организма веществ позволяют рассчитывать на быстрый лечебный эффект.

Вводят адреналин или атропин в трахею в разведении 1:10. Прокол осуществляют сквозь гиалиновый хрящ гортани. Впрыскивают эти медикаменты под язык или в щеку в чистом виде. Во всех случаях применяют инъекционную иглу длиной 35 мм и диаметром 0,4-0,5 мм.
Перед введением препаратов под язык или в щеку обязательным является аспирационное тестирования. Стоит отметить, что инъекция адреналина имеет определенные недостатки: в частности, непродолжительная действие этого средства. Поэтому впрыск надо повторять через каждые 3-5 минут

Адреналин при анафилактическом шоке

Среди всех препаратов, применяемых для выведения больного из состояния анафилактического шока, наиболее эффективным зарекомендовал себя адреналин (основной препарат для лечения анафилактического шока), к применению которого, врач должен приступить как можно быстрее.
Введение адреналина осуществляется с целью:

• расширение коронарных сосудов
• повышение тонуса сердечной мышцы
• стимулирование спонтанных сокращений сердца
• усиление сокращения желудочков
• повышение сосудистого тонуса и АД
• активизации кровообращения
• содействие эффекта от непрямого массажа сердца

Во многих случаях своевременное и квалифицированный впрыск адреналина повышает шанс успешного выведения больного из тяжелого, опасного состояния анафилактического шока. Самым простым, конечно, является внутримышечное введение адреналина дозой 0,3-0,5 мл. 0,1 %-ного раствора. Однако, как уже отмечалось, этот метод не относится к эффективным; к тому же действие адреналина непродолжительно. Поэтому в клинической практике получили распространение другие варианты применения этого препарата:

• адреналин внутривенно медленно по 0,5-1 мл. 0,1 %-ного раствора, разведенного в 20 мл. 5%-ной глюкозы или 10-20 мл. 0,9%-ной концентрации хлорида натрия
• при условии отсутствия капельницы — 1 мл 0,1 %-ного раствора разведенного в 10 мл 0,9%-ной концентрации хлорида натрия
• адреналин вводят непосредственно в трахею в виде аэрозоля через эндотрахеальную трубку; при этом действие его менее продолжительное
• адреналин под язык или в щеку (этот вариант выбирают врачи, которые не занимаются хирургической практикой)

Параллельно с адреналином нужно применять и атропин, что вызывает блокаду М-холинореактивных рецепторов парасимпатической нервной системы. В результате его действия ускоряется частота сердечных сокращений, нормализуется артериальное давление и снимается спазм гладкой мускулатуры бронхов и желудочно-кишечного тракта.

Адреналин — осложнения

Слишком быстрый впрыск адреналина или его передозировка вызывает развитие некоторых побочных патологических состояний, в частности таких, как:

• чрезмерное повышение артериального давления
• стенокардия (вследствие ярко выраженной тахикардии)
• локализованный инфаркт миокарда
• инсульт

Чтобы предотвратить возникновение указанных осложнений, особенно у лиц среднего и пожилого возраста, впрыск адреналина нужно осуществлять медленно, одновременно контролируя частоту пульса и высоты артериального давления.

Профилактика прогрессирующего бронхоспазма

При анафилаксии, когда она сопровождается сильным бронхоспазмом, неотложная фармакотерапевтическая помощь предусматривает заранее расширение просвета бронхов. Для этого применяют:

В случае развития стойкого бронхоспазма с гипотензией назначают глюкокортикоиды, в частности гидрокортизон в виде аэрозоля.

Настройка частоты сокращений миокарда

При нарушении частоты сокращений сердечной мышцы пострадавшему вводят такие фармакотерапевтические средства:

Устранение возбуждения и меры при появлении судорог

При возбуждении пациента и появлению у него судорог при анафилактическом шоке нужно срочно инъецировать такие медикаментозные вещества:

Фенобарбитал медленно вводится внутримышечно или внутривенно по 50-250 мг однократно. Раствор приготавливать ex tempore потому, что со временем разлагается.

Профилактика отека мозга и легких

Если возникает подозрение на отек головного мозга или легких при анафилаксии, тогда необходимо применять следующие препараты:

Устранение коллапса

При возникновении гиповолемии больному нужно инъецировать такие медикаментозные средства:

После нормализации артериального давления применяют:

Действия врача при прогрессирующем бронхоспазме
Если врач заметит, что бронхоспазм у потерпевшего прогрессирует, то должен немедленно принять следующие меры:

• повторить введение препаратов, снимающих бронхоспазм
• в случае развития стойкого бронхоспазма с одновременной гипотензией назначить кортикостероиды (гормональные препараты), в частности гидрокортизон
• при нарастании асфиксии, вызванной отеком слизистой оболочки дыхательных путей, срочно провести интубацию, начать ИВЛ и массаж легких

Фармакотерапия анафилактического шока осуществляется на фоне постоянной ингаляции кислородом. Медикаментозные средства следует вводить только внутривенно, поскольку из-за нарушения кровообращения внутримышечные инъекции в экстремальных ситуациях малоэффективны. Если состояние пациента не улучшается, нужно немедленно вызвать специализированную бригаду скорой помощи, а до их приезда повторить введение медикаментозных средств.

Обморок, остановка дыхания и отсутствие пульса — это показания для неотложной сердечно-легочной реанимации:

• искусственное дыхание рот в рот, рот в нос или с применением мешка Амбу
• закрытый массаж сердца

Пациентов, которые перенесли анафилактический шок, нужно немедленно в сопровождении квалифицированного специалиста перевезти до специализированного отдела госпиталя (реанимационного, кардиологического). Это мероприятие является крайне необходимым для предупреждения возможных осложнений со стороны сердца, легких, почек, желудочно-кишечного тракта и других органов.

Транспортировка больных возможна только после снятия с них основных симптомокомплексов шока. С точки зрения безопасности особое значение имеет нормализация артериального давления.

Похожие статьи:

zubodont.ru

Ряд соматических заболеваний пациента существенно влияет на исход хирургического лечения, решение вопроса о месте лечения и диспансерного наблюдения. Хирургическое вмешательство, в свою очередь, может спровоцировать обострение того или иного заболевания, вплоть до терминальных состояний. В таких ситуациях любой медицинский работник должен оказать первую доврачебную помощь до приезда бригады «скорой помощи», а лечащий стоматолог обязан еще до лечения провести консультацию с соответствующими специалистами о необходимой премедикации.

Предлагаем для учения наиболее часто встречающиеся в практике зубного врача синдромы.

1. Синдром внезапного прекращения кровообращения (клиническая смерть)

Признаки. Отсутствие сознания, прекращение дыхания, отсутствие пульса на сонной артерии, расширение зрачков и отсутствие их реакции на свет.

Неотложная помощь

1. Вызвать бригаду «скорой помощи».
2. Привести кресло в положение лежа или уложить пациента на пол.
3. Расстегнуть стесняющую одежду, под лопатки положить валик.
4. Осуществить непрямой массаж сердца в сочетании с ИВЛ.
5. Проводить реанимационный комплекс в течение 30 мин.

Профилактика

1. Тщательно собирать анамнез.
2. Успокоить пациента.
3. Провести соответствующую премедикацию.
4. Избегать болезненности при манипуляциях.
5. Следить за общим состоянием пациента в течение проведения манипуляций.

2. Синдром острой боли в сердце — стенокардия

Признаки. Сжимающая боль, чувство страха, иррадиация боли в левую лопатку, руку, шею, боль длится до 10 мин, полный эффект от приема нитроглицерина.

Неотложная помощь

1. 1-2 таблетки нитроглицерина сублингвально (можно до 3 раз).
2. Обеспечить приток свежего воздуха.
3. При отсутствии эффекта на нитроглицерин ввести в/в медленно 2-4 мл 50% анальгина с 10 мл физраствора.
4. В более тяжелых случаях действовать, как при инфаркте миокарда.

Профилактика

1. Тщательно собирать анамнез.
2. Успокоить пациента.
3. Провести соответствующую премедикацию.
4. Избегать болезненности при манипуляциях.
5. Следить за общим состоянием пациента в течение проведения манипуляций.
6. Наблюдать за пациентом в течение 30 мин после манипуляций.

3. Обморок

Признаки. Резкое побледнение кожных покровов и слизистых, цианоз губ, частичное или полное нарушение сознания, слабость, падение АД.

Тактика

1. Если пациент в сознании, помочь ему сделать несколько наклонов туловища к ногам (прямо сидя в кресле) для улучшения мозгового кровообращения.
2. Протереть область висков ватным шариком, смоченным раствором аммиака, а также дать понюхать пары аммиака, держа ватку на расстоянии 7-10 см от носа.
3. Дать таблетку валидола сублингвально.
4. Не возобновлять выполнение манипуляций до улучшения состояния пациента.

Профилактика

1. Создать в кабинете спокойную обстановку.
2. Избегать болезненности при манипуляциях.
3. Не допускать, чтобы пациент видел окровавленный инструмент или перевязочный материал.
4. Предупреждать пациента об уколе или начале своих действий.

4. Астматическое состояние (приступ бронхиальной астмы)

Признаки. Приступ удушья с громкими сухими хрипами, чувство сдавления за грудиной, зуд в носоглотке, нарастание дыхательной недостаточности, потеря сознания.

Неотложная помощь

1. Прекратить контакт с аллергеном. Вызвать бригаду «скорой помощи».
2. Расстегнуть одежду, открыть окна, двери.
3. Ввести в/в 10 мл 2,4% раствора эуфиллина.
4. Ввести 60-90 мг преднизолон в/м.

Профилактика

1. Тщательно собирать аллергоанамнез.
2. Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.

5. Отек Квинке

Признаки. Лающий кашель, осиплость голоса, нарастающий отек слизистой, языка, цианоз, сменяющаяся бледность.

Тактика

1. Вызвать бригаду «скорой помощи».
2. Кресло установить в положении лежа, голову пациента слегка запрокинуть.
3. Ввести: адреналин 0,1% раствор 0,3-0,5 мл п/к; димедрол 5% раствор 2 мл в/м; преднизолон 60-90 мг в/м или в/в; лазикс 2-4 мл 1% раствор в/в струйно в изотоническом растворе.
4. При нарастающем удушье провести пункцию трахеи (6-8 иглами Дюфо или иглами для в/в вливаний).

Профилактика

1. Тщательно собирать аллергоанамнез.
2. Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.
3. Все лекарственные препараты вводить медленно.

6. Пароксизмальная мерцательная аритмия

Признаки. Сердцебиение, ощущение «перебоев в сердце», ощущение стеснения в груди, головокружение, слабость, двигательное беспокойство, кратковременная потеря памяти, тахикардия.

Тактика

1. Вызвать бригаду «скорой помощи».
2. Обеспечить покой.
3. Таблетка нозепама (элениума, седуксена).
4. Новокаинамид 10% раствор 5 мл в/м.
5. Измерить АД, при снижении ниже 100 мм рт. ст. — мезатон 1% 1 мл в/м.
6. Изоптин (верапамил) 0,245% 2-4 мл в/в струйно.

Профилактика

1. Тщательно собирать аллергоанамнез.
2. Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.
3. Следить за состоянием пациента во время проведения манипуляций.

7. Инфаркт миокарда

Признаки. Интенсивная давящая жгучая боль в покое или после эмоциональной нагрузки, длящаяся более 10 мин, иррадиирующая в левую руку, живот, нижнюю челюсть. Нитроглицерин боль не купирует, аритмия, снижение АД, акроцианоз.

Тактика

1. Вызвать бригаду «скорой помощи».
2. Создать полный физический и психический покой.
3. Нитроглицерин 0,5 мг каждые 3 мин под язык.
4. Срочно купировать боль наркотическими и ненаркотическими анальгетиками (фентанил, дроперидол).
5. Лидокаин 1 мл 2% раствор в/в.

Профилактика

1. Создать в кабинете спокойную обстановку.
2. Избегать болезненности при манипуляциях.
3. Не допускать, чтобы пациент видел окровавленный инструмент или перевязочный материал.
4. Предупреждать пациента об уколе или начале своих действий.
5. Проводить премедикацию.
6. Тщательно собирать анамнез. Если после инфаркта прошло менее 6 месяцев, нельзя проводить манипуляцию амбулаторно.
7. Уменьшить дозу адреналина или полностью его исключить при обезболивании.
8. Наблюдать за пациентом во время манипуляции и после в течение 40 мин.

8. Гипертонический криз

Признаки. Внезапное начало, головная боль, тошнота, возбуждение, бледность, увеличение систолического АД более 200 мм рт.ст., дрожь, брадикардия и др.

Тактика

1. Нифедипин 10 мл под язык.
2. Обзидан в/в струйно 5 мг в 10-15 мл изотонического раствора.
3. Лазикс 40-8 — мг в/в.
4. Седуксен, реланиум.

Профилактика

1. Тщательно собирать анамнез.
2. При частых ГК проводить консультацию с терапевтом о премедикации.
3. Не применять адреналин для анестезии.
4. Проводить психологическую подготовку пациента.

9. Судорожный синдром при эпилепсии

Признаки. Потеря сознания, судорожные сокращения мышц, чувствительно-двигательные нарушения, галлюцинации, чувство страха и др.

Неотложная помощь

1. Привести кресло в положение лежа.
2. Под лопатки подложить валик, освободить от стесняющей одежды, голову повернуть набок.
3. Выдвинуть нижнюю челюсть, ввести шпатель между зубами, обернутый полотенцем, зафиксировать язык.
4. Ввести реланиум 0,5% раствор 2 мл в/в струйно; магния сульфат 25% раствор 10 мл в/м; дроперидол 0,25% 2 мл; преднизолон 30-60 мг в/в или в/м.

Профилактика

1. Тщательно собирать аллергоанамнез.
2. Проводить премедикацию после консультации с соответствующим специалистом.
3. Избегать болезненных манипуляций.
4. О начале манипуляций предупреждать пациента.

10. Гипергликемическая кома

Признаки. Чувство голода, тремор, головная боль, тошнота, жажда, медленно нарастает коматозное состояние, сознание заторможено, запах ацетона изо рта, тонус мышц снижен.

Тактика. Экстренная госпитализация! Инсулин на доврачебном этапе не вводить!

Профилактика

1. Из анамнеза выяснить о принятии препаратов инсулина.
2. Провести консультацию с эндокринологом о премедикации и о возможности приема пациента в условиях поликлиники.

11. Гипогликемическая кома

Признаки. Головная боль, чувство голода, тремор, быстрая потеря сознания, кожа влажная, тонус мышц повышен, запаха ацетона изо рта нет.

Тактика

1. В период предвестников дать съесть кусочек сахара, варенья или меда.
2. В коме — 40% глюкозу 2-40 мл в/в струйно.
3. Преднизолон в/м 3-6 мг.

Профилактика

1. Тщательно собрать анамнез.
2. Провести консультацию с эндокринологом о премедикации и месте лечения.

12. Угроза выкидыша или преждевременные роды

Признаки. Головокружение, схваткообразная боль внизу живота, беспокойство, жалобы на выделения, может быть вздутие живота.

Тактика. Срочная госпитализация в гинекологическое отделение в положении полулежа, пузырь со льдом на низ живота.

Профилактика. В первый и последний триместры беременности избегать хирургических вмешательств.

В случае экстренной необходимости провести медикаментозную и психологическую подготовку пациентки после консультации с гинекологом. Избегать болезненности при манипуляциях.

13. Кровотечение при геморрагических диатезах

Признаки. Образование кровоизливаний после инъекций, длительное кровотечение после хирургических вмешательств.

Тактика

1. Срочно транспортировать пациента в стационар.
2. Ввести в/в капельно плазму, сыворотку и другие кровезаменители.
3. Рану затампонировать фибринной гибкой, тромбином.
4. Ввести в/в 10 % кальция хлорид 10 мл медленно.

Профилактика

1. Тщательно собирать анамнез.
2. Хирургическое лечение должно проводиться в стационаре.

14. Острая дыхательная недостаточность.

Наиболее часто ОДН (асфиксия) встречается в результате нарушения внешнего дыхания. Причиной асфиксии могут быть механические препятствия доступа воздуха в дыхательные пути, при сдавлении их извне или значительном их сужении опухолью, при воспалительном, аллергическом отеках, западении языка, спазмах голосовой щели, мелких бронхов и т. д. Частой причиной асфиксии может стать закрытие просвета дыхательных путей в результате аспирации крови, рвотных масс, попадания различных инородных тел.

При травме челюстно-лицевой области это наблюдается в 5% случаев. По механизму возникновения Г.М. Иващенко различает следующие виды травматической асфиксии (ОДН).

1. Дислокационная — вызванная смещением поврежденных органов (нижней челюсти, языка, гортани и языка).
2. Обтурационная — вследствие закрытия верхнего отдела дыхательного пути инородным телом.
3. Стенотическая — сужение просвета дыхательного пути в результате кровоизлияния, отека слизистой оболочки.
4. Клапанная — за счет образования клапана из лоскутов поврежденного мягкого нёба.
5. Аспирационная — от попадания в дыхательные пути крови, слизи, рвотных масс.

На поликлиническом приеме больных врачу-стоматологу наиболее часто приходится встречаться со стенотической (при воспалительном, аллергическом отеках) и обтурационной (при попадании в дыхательные пути оттискного материала, марлевого шарика, зуба) формами асфиксии. Клиницистам известно, что при быстро, остро протекающей асфиксии дыхание становится учащенным и затем останавливается, быстро развиваются судороги, зрачки расширяются. Лицо синюшное или бледное, кожные покровы приобретают серую окраску, губы и ногти цианотичны. Пульс замедляется или учащается. Сердечная деятельность быстро падает. Кровь приобретает темную окраску. Возбуждение сменяется потерей сознания. В этой ситуации действия медицинского персонала должны быть четкими и быстрыми.

Неотложная помощь — см. схему.

При стенотической асфиксии проводится патогенетическое лечение (вскрытие флегмоны, рассечение тканей с целью удаления гематомы, тавегил 0,1% — 2 мл или димедрол 1% — 2-3 мл в/м), коникотомия. После восстановления дыхания выполняется трахеотомия, госпитализация.

15. Анафилактический шок является тяжелой аллергической реакцией, протекающей по типу острой сердечно-сосудистой и надпочечниковой недостаточности.

Клинические проявления

Типичная форма. У больного остро возникает состояние дискомфорта с неопределенными тягостными ощущениями. Появляется страх смерти или состояние внутреннего беспокойства, проявляющееся иногда ажиотацией. Наблюдается тошнота, иногда рвота, кашель. Больные жалуются на резкую слабость, ощущение покалывания и зуда кожи лица, рук, головы; ощущение прилива крови к голове, лицу, чувство тяжести за грудиной или сдавления грудной клетки; появление болей в области сердца, затруднение дыхания или невозможность сделать вдох, головокружение или головная боль резкой интенсивности. Расстройство сознания нарушает речевой контакт с больным. Жалобы возникают непосредственно после приема лекарственного препарата.

Объективно: гиперемия кожных покровов или бледность и цианоз, различные экзантемы, отек век или лица, обильная потливость. У большинства больных развиваются клинические судороги конечностей, а иногда развернутые судорожные припадки, двигательное беспокойство, непроизвольное выделение мочи, кала и газов. Зрачки расширяются и не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный на периферических сосудах, тахикардия, аритмия. АД снижается быстро, в тяжелых случаях диастолическое давление не определяется. Появляется одышка, затрудненное дыхание. В последующем развивается клиническая картина отека легких.

Для типичной формы лекарственного шока (ЛАШ) характерно нарушение сознания, кровообращения, функции дыхания и ЦНС.

Гемодинамический вариант. На первое место выступают симптомы нарушения сердечно-сосудистой деятельности: сильные боли в области сердца, слабость пульса или его исчезновение, нарушения ритма сердца, значительное снижение АД, глухость тонов сердца. Наблюдается бледность или генерализованная «пылающая» гиперемия, мраморность кожных покровов. Признаки декомпенсации внешнего дыхания и ЦНС выражены значительно меньше.

Асфиксический вариант. В клинической картине преобладает острая дыхательная недостаточность, которая может быть обусловлена отеком слизистой оболочки гортани с частичным или полным закрытием ее просвета, бронхоспазмом разной степени вплоть до полной непроходимости бронхиол, интерстициальным или альвеолярным отеком легкого. У всех больных существенно нарушается газообмен. В начальном периоде или при легком благоприятном течении этого варианта шока признаков декомпенсации гемодинамики и функции ЦНС обычно не бывает, но они могут присоединиться вторично при затяжном течении шока.

Церебральный вариант. Преимущественные изменения ЦНС с симптомами психомоторного возбуждения страха, нарушения сознания, судорог, дыхательной аритмии. В тяжелых случаях возникают симптомы набухания и отека головного мозга, эпилептический статус с последующей остановкой дыхания и сердца. Возможно возникновение симптомов, характерных для нарушения мозгового кровообращения (внезапная потеря сознания, судороги, ригидность мышц затылка, симптом Кернига).

Абдоминальный вариант. Характерно появление симптомов острого живота: резкие боли в эпигастральной области, признаки раздражения брюшины. Также возможно неглубокое расстройство сознания при незначительном снижении АД, отсутствии выраженного бронхоспазма и дыхательной недостаточности. Судорожные симптомы наблюдаются редко.

Типы клинического течения ЛАШ.

Раннее проявление клиники ЛАШ свидетельствует о его тяжелой форме.

Острое злокачественное течение: острое начало с быстрым падением АД (диастолическое часто понижается до 0), нарушением сознания и нарастанием симптомов дыхательной недостаточности с бронхоспазмом. Симптоматика шока при этом типе течения резистентна к интенсивной противошоковой терапии и прогрессирует с развитием тяжелого отека легких, стойкого снижения АД и глубокого коматозного состояния.

Острое доброкачественное течение ЛАШ: для этого типа течения ЛАШ характерен благоприятный исход при правильной своевременной диагностике шока и экстренном полноценном лечении.

Затяжное течение ЛАШ: развивается стремительно с типичными клиническими симптомами, но противошоковая терапия дает временный и частичный эффект. Развиваются вторичные осложнения со стороны жизненно важных органов.

Рецидивирующее течение ЛАШ: характеризуется возникновением повторного шокового состояния после первоначального купирования его симптомов.

Абортивное течение ЛАШ: шок быстро проходит и легко купируется, часто без применения каких-либо лекарств.

Лечение лекарственного анафилактического шока

Принципы лечения:

1. Купирование острых нарушений функции кровообращения и дыхания.
2. Компенсация возникшей адренококоидной недостаточности.
3. Нейтрализация и ингибиция в крови биологически активных веществ реакции антиген—антитело.
4. Блокирование поступления лекарства-аллергена в кровоток.
5. Поддержание жизненно важных функций организма или реанимация при тяжелом состоянии или клинической смерти.

Схема проведения лечебных мероприятий при анафилактическом шоке — см. схему.

«Практическое руководство по хирургической стоматологии»
А.В. Вязьмитина

bone-surgery.ru

В каких ситуациях человек может оказаться в кризисном состоянии?

Кризисное состояние — это совокупность признаков, требующих оказания неотложной медицинской помощи и/или помещения пациента в стационар. Не все состояния угрожают здоровью и жизни человека, но они должны быть устранены как можно раньше во избежание ухудшения физического и психического здоровья больного вследствие длительного воздействия негативных факторов.

Неотложные состояния в медицинских сферах:

1. хирургия: кровотечения и раны, шок, ожоги, травмы и повреждения, отморожения;
2. офтальмология: ранения и контузия глаза;
3. оториноларингология: кровотечения из уха, глотки, гортани, травмы носа;
4. урология: острая задержка мочи, почечная колика;
5. акушерство и гинекология: кровотечения, поздний токсикоз;
6. нейрохирургия: инсульт, клиническая смерть, судороги, эпилепсия, менингит и иные инфекционные заболевания нервной системы;
7. психиатрия: депрессивно-параноидальное, психопатическое, истерическое и другие типы возбуждения;
8. педиатрия: нейротоксикоз, острая дыхательная недостаточность;
9. стоматологическое лечение: анафилактический шок, гипертонический криз, стенокардия, клиническая смерть и другие осложнения.

В клинике внутренних болезней выделяются следующие патологические состояния, требующие принятия срочных мер:

• анафилактический, инфекционно-токсический и гиповолемический шок;
• отек Квинке;
• дыхательная, печеночная или почечная недостаточность в острой форме;
• гипертонический криз;
• инфаркт миокарда;
• приступ бронхиальной астмы;
• тромбоэмболия легочной артерии;
• отравление токсическими веществами;
• гипогликемическая кома и др.

Пациенты стоматолога, попадающие в группу риска

В группу риска стоматолога попадают пациенты со следующими патологиями:

1. Сердечно-сосудистые заболевания. Люди с патологиями такого типа нуждаются в особом уходе за ротовой полостью. Больные, принимающие антикоагулянты, понижающие свертываемость крови, должны предупредить об этом стоматолога, поскольку некоторые из этих лекарственных средств способны вызвать сильное кровотечение при проведении врачебных манипуляций. Прием блокаторов кальциевых каналов может привести к разрастанию десневых тканей. Часть лекарственных средств, назначаемых при сердечной недостаточности, приводит к появлению сильной сухости в полости рта. Рекомендуется заранее предупредить стоматолога о наличии заболеваний сердца и рассказать ему обо всех применяемых препаратах и их дозировках.
2. Гипертиреоз. Антитиреоидные средства, назначаемые при рассматриваемой патологии щитовидной железы, могут привести к гипопротромбинемии и кровотечению, что представляет опасность для кровоизлияния при проведении стоматологических манипуляций. Больным противопоказаны анальгетики и нежелательны нестероидные противовоспалительные препараты. У пациентов с гипертиреозом при повышенной тревожности во время лечения зубов может развиться тиреотоксический криз. Противопоказана анестезия с адреналином, поскольку у больных с гипертиреозом могут начаться необратимые процессы с сердцем. Во время рентгеновского исследования стоматолог обязан защитить щитовидную железу пациента специальным воротником.
3. Аллергические реакции. Аллергия на анестезию — не редкость в стоматологической практике. Она проявляется в виде покраснения кожных покровов, крапивницы или анафилактического шока. В большинстве случаев реакция наступает не на сам анестетик, а на содержащиеся в нем антисептические вещества, способствующие его длительной сохранности — консерванты.
4. Порфирия. Это наследственное или приобретенное заболевание пигментного обмена. При выполнении стоматологических манипуляций показано применение только одного анестетика — амидного.
5. Легочная недостаточность. Все стоматологические процедуры по лечению или удалению зубов у таких пациентов проводятся исключительно в больничных условиях.
6. Почечная недостаточность. У страдающих данным недугом больных нет повышенной чувствительности к анестетикам. Несмотря на это, нужно соблюдать меры предосторожности при визите к врачу. Препараты, показанные в период восстановления, назначаются в меньших дозах, чем у здоровых пациентов.
7. Психические расстройства. Посетителям клиники, страдающим психическими заболеваниями и принимающим транквилизаторы, антидепрессанты и нейролептики, противопоказаны определенные методы обезболивания.

Руководство по оказанию первой помощи

Первая помощь — это комплекс действий, выполняемых на месте происшествия после непосредственного обнаружения симптомов острых патологических процессов. Руководство по выполнению срочных мероприятий содержит следующие обязательные пункты:

• устранение раздражающего фактора;
• выведение пациента из угрожающего жизни патологического состояния;
• при необходимости — обеспечение помещения больного в стационар.

Врач, выполняющий стоматологические манипуляции, при обнаружении у пациента симптомов кризисных состояний может оказать срочную помощь, поскольку обладает достаточным уровнем медицинских знаний, навыков и умений. Остановимся подробнее на каждом из осложнений.

Анафилактический шок

Анафилактический шок — распространенное явление в стоматологии, которое выражается в появлении острой аллергической реакции при вторичном контакте с аллергеном. Данное явление может быть вызвано следующими факторами:

• введение анестезирующих медикаментов (Лидокаин, Ультракаин и т.д.);
• использование акриловых пластмасс;
• применение пломбировочных материалов;
• реакция на антибиотические и анестезирующие препараты;
• воздействие специальных стоматологических паст.

В большинстве случаев анафилактический шок появляется при внутривенном введении препаратов, но и местное использование лекарств и спреев не исключает развитие такой реакции. Возможные симптомы:

1. нарушение функций дыхательной системы: приступ удушья, чихание, отеки гортани и других органов, заложенность носовых ходов;
2. расстройство нервной системы: судороги, тошнота, чрезмерное возбуждение;
3. поражение сосудов и сердца: тахикардия, обморок, слабый пульс и снижение АД;
4. проблемы ЖКТ: боль в области брюшной полости, расстройство желудка, тошнота или рвота;
5. проявления на коже: зуд, крапивница, изменение цвета кожных покровов на розовый или красный.

При первичных признаках анафилактического шока необходимо прекратить контакт с аллергеном и предотвратить его дальнейшее попадание в организм человека: прополоскать ротовую полость, удалить лекарство или пломбировочный материал из зуба, смыть специальную стоматологическую пасту и другие средства. Если реакция возникла в результате внутривенной инъекции, показано наложить на руку жгут и ввести раствор адреналина.

Если больной потерял сознание, или его АД резко упало, нужно уложить его на спину и выдвинуть вперед нижнюю челюсть во избежание обтурационной асфиксии рвотными массами и запавшим языком. Затем вводится препарат для повышения артериального давления и другие препараты:

• антигистамины;
• глюкокортикостероиды;
• бронходилататоры;
• противосудорожные и обезболивающие средства.

Гипертонический криз

Гипертонический криз — это быстрое неконтролируемое повышение артериального давления, появляющееся совместно с другими симптомами со стороны ЦНС и внутренних органов:

• сильная и острая головная боль с чувством пульсирования в сосудах (чаще — в височной области);
• нарушение остроты зрения («мошки в глазах») из-за проблем с кровотоком;
• тошнота или рвота;
• сильное возбуждение на психоэмоциональном уровне;
• покраснение слизистых оболочек и кожи;
• болезненные ощущения в грудине;
• одышка;
• судороги;
• в серьезных запущенных случаях — прекращение кровообращения мозга.

Причины возникновения гипертонического криза:

• эмоциональное напряжение, неконтролируемое беспокойство;
• резкое изменение погодных условий;
• отмена гипотензивных препаратов;
• употребление алкоголя и значительного количества соли.

Главная цель врача при выполнении срочных мероприятий — снизить показатель АД до его первоначального значения. Делать это нужно осторожно и очень медленно — уменьшать показатель не более чем на 10 единиц в 60 минут. В противном случае существует риск появления коллапса.

Врачи скорой и другие специалисты, оказавшиеся поблизости, применяют следующие медикаменты:

1. ингибиторы АПФ: применяются в большинстве случаев для лечения артериальной гипертонии, но могут назначаться и при кризе;
2. бета-блокаторы: способствуют расширению сосудистых просветов и урежению сердечного ритма;
3. Клофелин: мощный препарат, который нужно пить с большой осторожностью, поскольку он способен резко снизить АД;
4. средства миорелаксирующего действия: расслабляют мышцы артерий;
5. блокаторы кальциевых каналов;
6. диуретики;
7. нитраты: способствуют расширению сосудистых просветов.

Другие состояния

Ряд соматических заболеваний пациента стоматологического кабинета может спровоцировать их обострение и возникновение терминальных состояний. Наряду с анафилактическим шоком и гипертоническим кризом, чаще всего во врачебной практике встречаются следующие осложнения при стоматологическом лечении:

1. Клиническая смерть (остановка кровообращения). Симптоматика: отсутствие сознания и признаков дыхания, увеличение зрачков и их нулевая реакция на яркий свет, пульсация сонной артерии не ощущается. Тактика врача: вызвать скорую, перенести пациента на кушетку или кресло в лежачем состоянии, расстегнуть одежду и подложить под плечи или лопатки больного подушку, выполнять непрямой массаж сердца наряду с ИВЛ на протяжении получаса.
2. Стенокардия (резкая боль в сердце). Тактика врача: несколько таблеток нитроглицерина положить под язык пациента, обеспечить поступление прохладного уличного воздуха, при отсутствии положительной реакции после приема нитроглицерина — ввести внутривенно 2-4 мл 50% Анальгина с физраствором.
3. Обморок. Действия стоматолога: помочь пациенту несколько раз наклониться к ногам из положения сидя (если он в сознании), дать понюхать тампон, смоченный в растворе аммиака, положить таблетку Валидола под язык.
4. Приступ бронхиальной астмы. Действия стоматолога: прекратить взаимодействие больного с аллергеном, вызвать скорую помощь, ввести внутривенно раствор Эуфиллина и Преднизолон.
5. Отек Квинке. Действия врача-стоматолога: вызвать скорую, откинуть голову пациента назад, инъецировать внутривенно адреналин, Димедрол или Преднизолон, осуществить пункцию трахеи (если приступ удушья нарастает).
6. Инфаркт миокарда. Неотложные действия: вызвать неотложку, создать больному полный покой, каждые 3 минуты давать под язык 0,5 мг нитроглицерина, блокировать боль анальгетиками, ввести внутривенно Лидокаин.

Почему необходимо действовать быстро?

От своевременности и качества оказания первой помощи зависит не только здоровье, но и жизнь пациента. Независимо от причин развития острых осложнений, врачу важно действовать без промедлений. Главное — не паниковать и полностью сосредоточиться на больном.

После вызова скорой ни в нельзя оставлять пациента без помощи:

• Во-первых, важно не ошибиться и установить причину возникновения патологии.
• Во-вторых, следует вколоть или положить под язык больного препарат, показанный в экстренных случаях — в зависимости от факторов возникновения состояния (нитроглицерин, раствор адреналина, Димедрол и др.).
• В-третьих, больного нельзя оставлять ни на минуту. Важно следить за изменениями в его организме в динамике: периодически измерять АД, нащупывать пульс, наблюдать за дыханием.

Несвоевременное оказание медицинской помощи может повлечь за собой необратимые последствия в виде патологических разрушительных процессов в организме пациента. В тяжелых случаях не исключено наступление летального исхода. Начиная лечение зубов, врач должен провести опрос больного и убедиться в том, что тот не страдает заболеваниями, относящими его к группе риска, и не проявляет аллергических реакций на те или иные типы обезболивания, антибиотики и анестетики. Наличие указанных болезней вовсе не означает, что от экстракции, пломбирования или имплантации зубов стоит отказаться.

www.pro-zuby.ru

Related posts:

Анафилактический шок первая помощь медсестры Первая помощь при анафилактическом шоке алгоритм действий Сенная лихорадка что это Анафилактический шок последствия Сенная лихорадка это Приказ по анафилактическому шоку новый Анаф шок 1 помощь при анафилактическом шоке